تصویب نامه در خصوص اجرای ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از تاریخ ۱ /۱ /۱۳۹۴ برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی
مصوب 1394,01,05با اصلاحات و الحاقات بعدی
هیأت وزیران در جلسه ۵ /۱ /۱۳۹۴ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹- تصویب کرد:
۱ - ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به شرح پیوست (۱) که به مهر دفتر هیأت دولت تأیید شده است، از تاریخ ۱ /۱ /۱۳۹۴ برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجراء است.
۲ - بارمالی اجرای ویرایش دوم کتاب یاد شده فقط در سال ۱۳۹۴ برای سازمان های بیمه سلامت ایران و تأمین اجتماعی نیروهای مسلح از محل صرفه جویی مالی ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اعتبارات هدفمندسازی یارانه های در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و برای سازمان تأمین اجتماعی و سایر نهادهای بیمه گر از محل منابع داخلی آنها تأمین می شود.
معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری
اصلاحیه کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت
راهنمای استفاده از کتاب
در این کتاب خدمات و مراقبت های سلامت در قالب ستون هایی به شرح ذیل تعریف شده اند:
| ستون (۱) | ستون (۲) | ستون (۳) | ستون (۴) | ستون (۵) |
| ویژگی کد | کد ملی | شرح کد | ارزش نسبی خدمت | واحد پایه بیهوشی |
۱) ویژگی کد:
این ستون بر برخی از ویژگی های یک کد در قالب تعدادی علامت مشخص، دلالت دارد. درصورتی که این ستون خالی باشد، به این معنی است که هیچ خصوصیت ویژه ای برای این کد منظور نشده است. هر کد ممکن است دارای ویژگی هایی به شرح ذیل باشد:
علامت (+):
این علامت کدهای ضمیمه (add - on) را نشان می دهد که بر کارهای اضافی و یا مکملی دلالت دارد که در حین ارائه یک خدمت اصلی انجام می شوند و هرگز نباید به تنهایی گزارش شوند. این کدها به همراه توصیفاتی مانند «هر مورد اضافه» و یا «اقدام جداگانه علاوه بر اقدام اصلی» مشخص می شوند و ۱۰۰ درصد ارزش نسبی مربوط به کد اصلی، اضافه می گردد و کد تعدیلی (۵۱-) به آن قابل تسری نخواهد بود.
علامت (#):
این علامت دلالت بر این دارد که ارزش ریالی این دسته از خدمات اعم از اینکه در بخش سرپایی یا بستری ارائه شوند، یکسان و با ارزش ریالی تعدیل شده خواهد بود.
علامت (*):
این علامت بر مستثنی شدن این خدمت از پوشش بیمه پایه و یا پوشش مشروط آن توسط بیمه های پایه دلالت دارد.
تبصره - اینگونه خدمات در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشند و تحت پوشش بیمه پایه نباشند، جزء حرفه ای در بخش دولتی و خصوصی تنها برای جراح حداکثر تا 2 برابر ارزش نسبی تعیین شده، قابل محاسبه و اخذ می باشد.
۲) واحد پایه بیهوشی یا عدد ارزش نسبی پایه بیهوشی:
ارزش پایه محاسبه حق الزحمه بیهوشی بیمار است. ارزش نسبی پایه خدمات بیهوشی برای هر یک از اعمال، در این ستون ذکر شده است. ویزیت حین و بعد از عمل جراحی، تجویز داروی بیهوشی، تجویز مایعات و یا خون به علت بیهوشی یا عمل جراحی مشمول این ارقام بوده و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. ویزیت بیمار در قالب کلینیک بیهوشی قبل از انجام اعمال جراحی جهت ارزیابی و آماده سازی بیمار صرفاً برای اعمال جراحی در همان بیمارستان به طور جداگانه، قابل محاسبه و اخذ می باشد.
فهرست جامع کدهای تعدیلی کتاب ارزش نسبی
در شرایط خاصی ضرورت دارد که ارزش نسبی برخی از خدمات به دلایل مختلف، تعدیل شود. برای چنین مواردی می بایست از کد تعدیلی استفاده نمود. در این حالت می بایست ارزش نسبی را به صورت یک ارزش نسبی تعدیل شده، در پرونده بیماران با ذکر نوع تعدیل، درج نمود.
این کدهای تعدیلی به شرح ذیل می باشد:
کد ۲۶ - جزء حرفه ای (Professional Component):
جزء حرفه ای، نشان دهنده تلاش و مهارت و ریسک ارائه خدمت برای تیم ارائه خدمت می باشد. برای برخی از خدماتی که در این مجموعه طبقه بندی شده اند، تنها یک ارزش نسبی قید شده است که این ارزش نسبی نشان دهنده جزء حرفه ای اقدام مربوطه است. در کلیه مواردی که درستون «واحد ارزش نسبی» برای خدمات یک ارزش نسبی درج شده است، عدد مربوطه نشان دهنده، جزء حرفه ای خدمت مربوطه می باشد.
برای برخی از دیگر خدمات که سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی میانی، نشان دهنده جزء حرفه ای خدمت مربوطه است.
کد ۲۷ - جزء فنی (Technical component):
جزء فنی شامل هزینه های تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی، فضای فیزیکی، تاسیسات، فراهم نمودن تسهیلات و شرایط لازم، نیروی انسانی پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه برای ارائه هر خدمت می باشد وسایر هزینه ها (دارو، لوازم مصرف پزشکی و ...) به صورت جداگانه، محاسبه می شود.
در کلیه مواردی که در ستون «واحد ارزش نسبی» برای خدمات سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی سوم، نشان دهنده جزء فنی آن خدمات است. جزء فنی بسته به نوع خدمت به یکی از روش های زیر، محاسبه و قابل پرداخت می باشد:
* در کلیه مواردی که در ستون « واحد ارزش نسبی» تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه می شود، در بخش دولتی، معادل ۴۰ درصد و در بخش خصوصی، ۲۵ درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت می گردد.
* در کلیه مواردی که برای یک خدمت در ستون «واحد ارزش نسبی» هر سه جزء ارزش نسبی (جزء کلی، جزء حرفه ای و جزء فنی) تعیین شده است (اعم از اینکه خدمت مربوطه در اتاق عمل یا خارج از اتاق عمل ارائه شود)، ارزش نسبی سوم به عنوان (جزء فنی) آن خدمت محسوب می گردد. در این موارد صد در صد ارزش نسبی سوم (جزء فنی) در هر دو بخش دولتی و خصوصی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت می گردد و جزء فنی دیگری، به طور جداگانه قابل محاسبه و دریافت نمی باشد.
* در کلیه مواردی که درستون «واحد ارزش نسبی» تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه نمی شود، به این معنی است که این خدمات دارای جزء فنی قابل توجهی نیست و جزء فنی برای آن ها قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. در این موارد ۱۰۰ درصد ارزش نسبی درج شده در ستون مذکور، به عنوان جزء حرفه ای خدمت در نظر گرفته می شود.
کد ۳۱ - بیهوشی با ارزش پایه۳:
برای کلیه خدماتی که در این مجموعه، ارزش پایه بیهوشی «صفر» درج شده و یا اصلا درج نشده است، در صورتی که به هر دلیل، نیاز به بیهوشی بیمار وجود داشته باشد،ارزش پایه بیهوشی، «۳» در نظر گرفته می شود. ارزش زمان بیهوشی بر اساس کد تعدیلی (۴۲-) به ارزش پایه «۳» اضافه می گردد و ارزش تام بیهوشی محاسبه می گردد. در این موارد تعدیل کننده های بیهوشی (کدهای تعدیلی (۳۲-) تا (۳۹-)) و ارزش ریکاوری که در ادامه به آنها اشاره شده است، قابل اضافه شدن به ارزش پایه بیهوشی نمی باشد.
کد ۳۵ - مخاطره بیهوشی:
زمانی که بیمار غیر اورژانسی به دلیل وجود زمینه ای مستعد و خطرناک در معرض مخاطرات جانبی تهدیدکننده حیات باشد (مانند بیماری دیابت کنترل شده، فشار خون تحت کنترل، هیپوتیروئیدی و سایر موارد مشابه)، به ازای هر تعداد مخاطره با ذکر نوع مخاطره صرفاً «۲» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می گردد.
کد ۳۶ - بیهوشی بیماران در وضعیت اورژانس:
برای کسی که نیازمند اقدامات فوری و اورژانسی است که در صورت تاخیر امکان خطر مرگ بیمار را تهدید می کند، «۳» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی با ذکر علت اورژانسی بودن، قابل محاسبه و گزارش می باشد. این کد قابل گزارش همزمان با کد تعدیلی (۳۵-) نمی باشد.
کد ۳۷ - بیهوشی برای بیمار با سن ۷۰ سال و بیشتر:
در چنین مواردی، معادل «۲» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می گردد. این کد قابل گزارش همزمان با کد تعدیلی (۳۵-) و (۳۶-) نمی باشد.
کد ۳۹ - بیهوشی دربخش ریکاوری:
برای مراقبت منظم و استاندارد از بیماران در بخش ریکاوری، در بیهوشی به روش جنرال، رژیونال (شبکه کمری، گردنی و بازویی)، اپیدورال یا اسپاینال، به ازای هر یک ساعت عمل جراحی (مطابق گزارش جراح)، (۱) واحد ارزش نسبی به عنوان حق الزحمه بیهوشی برای ریکاوری و حداکثر تا سقف (۴) واحد (با حداقل سی دقیقه و بیشتر اقامت در ریکاوری)، به ارزش تام بیهوشی اضافه می گردد. این کد تعدیلی برای بیهوشی به روش بیحسی موضعی، استند بای و IV-Sedation قابل گزارش و اخذ نمی باشد. همچنین، در مواردی که به هرعلت پس از اتمام عمل جراحی، بیمار به بخش مراقبت های ویژه منتقل گردد، کد تعدیلی (۳۹-) قابل گزارش نخواهد بود. تجهیزات استاندارد در بخش ریکاوری حداقل شامل مانیتورینگ، فشار سنج، پالس اکسی متری، ساکشن، وست احیا است و الزاماً می بایست به ازای هر دو بیمار، یک تکنسین بیهوشی یا پرستار در بخش ریکاوری وجود داشته باشد. اتاق های عملی که واجد چنین استانداردهایی نیستند، مجاز به استفاده از این کد تعدیلی در سیاهه تعدیلی خود نخواهد بود.
کد ۴۱ - ارزش تام بیهوشی:
ارزش تام بیهوشی از جمع ارزش های پایه بیهوشی، ارزش زمانی و ارزش ریکاوری با در نظر گرفتن تعدیل کننده های مختلف، محاسبه می گردد.
همه خدمات این کتاب در صورت لزوم دارای ارزش پایه ای است که تمام خدمات بیهوشی به غیر از ارزش زمانی و تعدیل کننده ها را شامل می گردد. اگر در جریان بیهوشی اعمال جراحی متنوعی انجام گردد، بالاترین ارزش پایه مربوط به مهم ترین اعمال ارائه شده به عنوان ارزش پایه بیهوشی در نظر گرفته می شود و ارزش زمانی بر اساس کد تعدیلی (۴۲-) محاسبه و به ارزش پایه بیهوشی اضافه می گردد تا ارزش تام بیهوشی محاسبه گردد (کدهای تعدیلی (۳۲-) تا (۳۹-) نیز بسته به شرایط بیهوشی می بایست در محاسبات ارزش تام بیهوشی در نظر گرفته شوند):
واحد پایه بیهوشی + تعدیل کننده ها + ارزش زمان + ارزش ریکاوری (با رعایت شرایط مربوطه)
ارزش تام بیهوشی
در صورتی که متخصص بیهوشی از یکی از روش های بیهوشی IV Sedation ,. Stand by و Local Anesthesia (به استثنای استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق) صرفاً کد پایه و زمان قابل محاسبه و گزارش می باشد و هیچ کد تعدیلی و ریکاوری قابل محاسبه و اخذ نمی باشد.
کد ۴۲ - ارزش زمانی بیهوشی:
ارزش زمانی برای محاسبه حق الزحمه بیهوشی به روش زیر محاسبه می شود:
* به ازای هر ۱۵ دقیقه بیهوشی برای ۴ ساعت اول: ۱ واحد
* به ازای هر ۱۰ دقیقه بیهوشی از ۴ ساعت اول به بعد:۱ واحد
شروع زمان بیهوشی مطابق چارت جراحی از ۱۵ دقیقه قبل از شروع عمل جراحی و زمان پایان آن ۱۵ دقیقه بعد از پایان جراحی می باشد و مابقی براساس کد تعدیلی (۳۹-) قابل محاسبه و اخذ می باشد.
۵ دقیقه یا بیشتر به عنوان جزء قابل توجهی از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه درنظر گرفته می شود. به عنوان مثال، در نمونه برداری شکافی پستان (کد عمل ۱۰۰۶۵۵) (که در ظرف ۴۸ دقیقه (سه واحد زمان) انجام گرفته است، ارزش زمان «۳» در نظر گرفته می شود.
کد ۴۴ - بیهوشی همزمان بیش از دو بیمار:
متخصص بیهوشی در هر صورت و بدون توجه به نوع بیهوشی بیماران، به طور همزمان نمی تواند مسئولیت بیش از دو بیمار را بپذیرد. بیهوشی بیمار سوم و به بعد ممنوع و غیر قانونی بوده و قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. در خصوص بیماران کلاس iii ASA، متخصص بیهوشی نمی تواند مسئولیت بیش از یک بیمار را بپذیرد.
کد ۴۷ - بیهوشی برای خدمات تصویر برداری پزشکی:
در مواردی که نیاز به بیهوشی بیمار جهت ارائه خدمات تصویر برداری MRI، PET - CET و SPECT باشد، ارزش تام بیهوشی معادل ۵ واحد قابل محاسبه و اخذ می باشد.
کد ۴۸ - بیهوشی برای خدمات CT- SCAN:
در مواردی که نیاز به بیهوشی بیمار جهت ارائه خدمات CT- SCAN باشد، ارزش تام بیهوشی معادل ۴ واحد قابل محاسبه و اخذ می باشد.
کد ۵۳ - اعمال جراحی مجدد:
در صورتی که پس از ترخیص و انجام پیگیری های مورد نیاز، بیمار دچار عود مجدد شود و نیاز به تکرار همان عمل جراحی روی همان ارگان یا دستگاه حیاتی قبلی باشد، این کد قابل گزارش است. این کد شامل اعمالی که به جهت عوارض عمل جراحی اولیه در همان نوبت بستری و یا با فاصله کوتاهی بعد از بستری اولیه مورد نیاز است، نمی گردد. برای اعمال جراحی مجدد مشمول این کد، برای مرتبه دوم یا بیشتر، ۳۰ درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمات ارائه شده قابل گزارش و اخذ می باشد. اعمال جراحی که در شرح کد آنان به طور شفاف به مجدد بودن عمل اشاره شده است، مشمول این کد تعدیلی نخواهند بود.
کد ۶۰ - استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق:
برای استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق، ۵۰ درصد به جزء حرفه ای خدمات ارائه شده اضافه می گردد. ۲۵ درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و ۲۵ درصد به متخصص بیهوشی تعلق می گیرد. لازم به ذکر است برای این گونه اعمال ارزش پایه، ارزش زمان، کدهای تعدیلی و کد تعدیلی ریکاوری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد.
کد ۶۳ - اقدامات جراحی یا بیهوشی بر روی کودکان یا شیرخواران:
در صورتی که اعمال جراحی و بیهوشی بر روی شیر خواران ۶ ماهه یا کمتر و یا اطفال با سن کمتر از ۳ سال صورت پذیرد، این موارد با اضافه کردن کد تعدیلی (۶۳-) به آخر کد انجام شده، مشخص می گردد. در این موارد در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، شیرخوار با سن ۶ ماه تمام یا کمتر باشد، ۵۰ % به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده و در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش سن بین ۶ ماه تا ۳ سال تمام داشته باشد، ۲۵ % به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده به بیمار، افزوده می شود. ضریب این کد تعدیلی در جزء فنی خدمت لحاظ نمی گردد.
این کد تعدیلی برای کلیه اقداماتی که در شرح خدمت به کودکان، شیرخواران یا نوزادان زیر ۳ سال، به طور شفاف اشاره شده است و همچنین خدمات غیر تهاجمی و نیمه تهاجمی، قابل گزارش و اخذ نمی باشد و همان ارزش های نسبی درج شده، مبنای محاسبه و پرداخت است.
کد ۸۰ - استفاده از کمک جراح:
در خصوص که جراح مسئول بیمار به هر علت نیاز به کمک جراح داشته باشد، کد تعدیلی (۸۰-) قابل گزارش می باشد. در این موارد ۲۰ % به ارزش نسبی نهایی خدمت ارائه شده به بیمار، با رعایت شرایط ذیل قابل محاسبه و اخذ می باشد.
۱- در مراکز آموزشی ضریب کمک جراح فقط به رزیدنتهای سال ۳ و بالاتر تعلق می گیرد.
۲- در مراکز غیر آموزشی کمک جراح فقط می تواند متخصص مرتبط باشد.
۳- در مراکز درمانی خصوصی کمک جراح بر اساس پیشنهاد سازمان نظام پزشکی و تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می گردد.
ملاک پرداخت سازمان های بیمه گر پایه، بندهای (۱) و (۲) خواهد بود
کد ۸۵ - استفاده از فناوری های نیمه تهاجمی برای ارائه خدمت:
در صورت استفاده از تجهیزات نیمه تهاجمی در حین انجام اقدامات جراحی، از کد تعدیلی(۸۵-) استفاده می گردد. برای کلیه خدماتی که در این کتاب منتشر شده است در صورتی که از تجهیزات دقیق و نیمه تهاجمی شامل آندوسکوپ میکروسکوپ لاپاراسکوپ، C-ARM، ارتروسکوپ، RF و لیزر استفاده گردد ۲۰ % به ارزش نسبی خدمت مربوطه (جزء فنی حرفه ای)، اضافه می گردد. این کد تعدیلی برای کلیه خدماتی که در شرح کد به استفاده از این فناوری ها به طور شفاف ذکر شده است و همچنین برای اعمالی که به طور روتین و معمول می بایست از این تجهیزات استفاده گردد (این فناوری ها جزئی از فرآیند معمول ارائه آن خدمت محسوب می شوند)، قابل گزارش و محاسبه نمی . در صورتی که به هر دلیل، بیش از یک مورد از فناوری های غیر تهاجمی مذکور در هنگام ارائه خدمت استفاده گردد کد تعدیلی (۸۵-) تنها یک بار، قابل گزارش اخذ می باشد برای مثال در عمل جراحی با ارزش نسبی ۲۵ واحد که به روش آندوسکوپی انجام می گردد. ارزش نسبی برابر ۳۰ واحد و جزء فنی برای اتاق عمل برابر ۱۲ واحد در بخش دولتی و 7.5 واحد در بخش خصوصی محاسبه می گردد.
کد ۸۶ - استفاده از تجهیزات تصویر برداری پزشکی پرتابل:
برای کلیه خدمات تصویر برداری پزشکی که به صورت پرتابل بر بالین بیمار انجام می گردد، ۸۰ در صد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، قابل محاسبه و اخذ می باشد.
در صورت ارائه خدمات تصویربرداری پزشکی در منزل این کد تعدیلی به همراه کد ۹۰۱۹۹۵ قابل گزارش و اخذ می باشد.
کد ۸۷ - استفاده از خدمات تصویر برداری پزشکی برای رادیوتراپی بیماران:
در صورت استفاده از خدمات تصویر برداری پزشکی (سی تی اسکن، MRI و سونوگرافی و پت اسکن) جهت سیمولاتور رادیوتراپی با توجه به نوع خدمت تصویر برداری، ۲۵ درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد.
کد ۸۸ - استفاده از مولتی لیف و پرتابل فیلم بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی:
در صورت تجهیز دستگاه شتاب دهنده خطی به مولتی لیف و پرتابل فیلم، به ازای هر یک ۱۰ % و در مجموع ۲۰ % به تعرفه درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی با در نظر گرفتن تعداد فیلدهای درمانی، اضافه گردد.
| ویژگی | کد ملی | شرح کد | ارزش نسبی |
| -# | 100166 | تزریق، داخل ضایعات؛ هر ضایعه اضافه | 5 /0 |
| | 100320 | پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص های تا قطر 2 سانتیمتر | 14 |
| + | 100330 | مبنای محاسبه؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه یا هر 1 % اضافه از سطح بدن شیر خواران و کودکان یا قسمت های متعلق به آن (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد) | 8 |
| | 100335 | گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ 20 سانتیمتر مربع یا کمتر (برای ترمیم سینداکتیلی انگشتان به کدهای 100125 تا 202570 مراجعه گردد ) | 25 |
| + | 100340 | هر 20 سانتیمتر مربع اضافه | 5 |
| | 100365 | به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران، مبنای محاسبه: اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 % از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد) | 8 |
| -* | 100446 | بلفاروپلاستی، پلک فوقانی یا تحتانی؛ با یا بدون برداشتن توده چربی یا پوست اضافی؛ هر پلک | 5 /22 |
| -* | 100475 | اکسیزیون پوست و بافت زیر جلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق | 33 |
| -* | 100525 | برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک | 4 /22 |
| -# | 100575 | تخریب ضایعات خوش خیم به هر روش؛ به ازای هر جلسه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد* محسوب می گردد) | 6 5 1 |
| # | 100585 | تخریب ضایعات پرولیفتراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی تا 10 سانتی متر؛ به هر روش (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 30 23 7 |
| # | 100586 | تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بین 10 تا 50 سانتی متر؛ به هر روش (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 40 30 10 |
| # | 100590 | تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بیش از 50 سانتی متر؛ به هر روش (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 60 45 15 |
| # | 100620 | کرایوتراپی (یخ آب دی اکسید کربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه یا پوسته ریزی شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه، اسید) و یا درمان بیماری های پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 100660 | بیوپسی یا انسیزیسیون پستان؛ از طریق پوست، با استفاده از سوزن کلفت و تحت هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 15 10 5 |
| # | 100665 | بیوپسی یا انسیزیون پستان، از طریق پوست با کمک ابزار بیوپسی و یا خلاء خودکار (وکیوم)، تحت هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 19 14 5 |
| | 100700 | ماستکتومی کامل یا زیر جلدی برای ژنیکوماستی | 18 |
| | 100730 | کارگذاری سیم یا کلیپ جهت تعیین موقعیت ضایعه قبل از عمل جراحی، در نسج پستان با هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 15 11 4 |
| * + | 100745 | کارگذاری کاتترهای براکی تراپی یا سایر روش های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعداً با مواد رادیو اکتیو پر می شوند (نوع چند لوله و نوع دکمه ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیو اکتیو به داخل نسج بدنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن) (این کد علاوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه، قابل محاسبه است) | 40 |
| | 100780 | بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 35 |
| | 100785 | بازسازی پستان، فوری یا تأخیری، با Tissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک ها با یا بدون گذاشتن پروتز(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 35 |
| | 100790 | بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزاد سازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان) (درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 115 |
| | 100795 | بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (chargin super) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 103 |
| | 200030 | بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی | 8 /2 |
| | 200031 | بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی تحت هدایت رادیولوژی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 7 /7 4 7 /3 |
| | 200036 | بیوپسی استخوان، جهت توده های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 22 15 7 |
| | 200125 | پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 190 |
| | 200130 | پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات ) (کد دیگری با این عمل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 200 |
| | 200135 | پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالنژیال)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب وعضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 250 |
| | 200140 | پیوند هر انگلشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 200 |
| | 200145 | پیوند پا، قطع کامل عضو(شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد | 200 |
| | 200195 | گرافت استخوان میکروواسکولار (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 145 |
| | 200200 | فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار (برای عمل پوشش دورتا دور انگشت بزرگ پا، کد 202535 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 165 |
| # * | 200205 | تحریک الکتریکی یا اولتراسوند با شدت کم برای کمک به التیام استخوان؛ غیر تهاجمی (غیر جراحی) | 5 /2 |
| | 200960 | درمان شکستگی دنده یا استرنوم با فیکساسیون خارجی (برای دررفتگی استرنو کلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد) | 20 |
| | 201147 | اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری خلفی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 290 |
| | 201210 | کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره ای یا فضای مهره ای | 10 /17 |
| | 202495 | آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل | 5 /17 |
| | 202760 | بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی؛ زیر جلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 6 /5 |
| | 204725 | آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتورکاف | 52 |
| | 204845 | آرتروسکوپی زانو، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل) | 17 |
| | 300130 | کنترل خونریزی یا تامپون قدامی بینی (یک طرفه یا دو طرفه، با یا بدون کوتریزاسیون) | 3 /3 |
| | 300495 | درمان به وسیله برونکوسکوپ از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان (Recruitment) | 21 14 7 |
| # | 300500 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته | 18 12 6 |
| # | 300501 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ سگمانته با شستشوی سلولی وبا یا بدون برس زدن یا برس زدن محافظت شده | 20 14 6 |
| # | 300502 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد | 26 19 7 |
| # | 300503 | برونوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد | 31 23 8 |
| | 300505 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمائی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت درآوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار (چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی تی اسکن انجام شود، هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 24 17 7 |
| | 300515 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی (این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی هائی که با آسپیراسیون سوزنی از داخل برونش از تراشه یا لوب اضافی گرفته می شود، فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می باشد) | 5 4 2 |
| | 300525 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل؛ اکسیزیون، لیزر درمانی، APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش | 39 29 10 |
| | 300545 | وارد کردن ماده حاجب برای لارنگوگرافی یا برونکوگرافی با یا بدون کاتتریزاسیون (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه نمی گردد) | 21 14 7 |
| | 300550 | تزریق از طریق تراشه برای برونکوگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می گردد) | 5 /3 |
| | 300625 | آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal | 15 10 5 |
| | 300630 | پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله یا بدون Water Seal | 18 12 6 |
| | 300895 | ضربان ساز موقت یا پیس میکرموقت یک یا دو حفره ای وریدی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 21 14 7 |
| | 300905 | ارتقا سیستم ضربان ساز یا دفیبریلاتور کار گذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای) (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ و فلوروسکوپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 80 65 15 |
| | 300885 | ضربان ساز یا پیس میکر دائم یک حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینک و فلوروسکپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 71 56 15 |
| | 300890 | ضربان ساز یا پیس میکر دائم دو حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینک و فلوروسکوپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 80 65 15 |
| | 300925 | کارگذاری الکترود ضربان ساز به داخل سیستم وریدی قلب برای ضربان سازی بطن چپ یا اتصال به ضربان ساز یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT–D یا CRT–P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک و بررسی لید و پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 185 145 40 |
| | 300975 | تعبیه ICD تک یا دو حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 100 75 25 |
| | 300930 | دفیبریلاتور سه حفره ای CRT–D (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 185 145 40 |
| | 300935 | پیس میکر دائم سه حفره ای CRT–P (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی، فلوروسکپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 170 130 40 |
| | 301000 | تعبیه ICD و تغییر مکان لیدهای الکترود برای ICD تک یا دو حفره ای و کار گذاری مولد ضربان ساز (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و ...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 120 90 30 |
| | 300900 | جایگذاری یا تعویض مولد ضربان ساز دهلیزی – بطنی (تک یا دو حفره ای) | 15 10 5 |
| | 300910 | تغییر محل الکترود ضربان ساز یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست) | 15 10 5 |
| | 300920 | اصلاح یا جاسازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD Pocket | 21 14 7 |
| | 300940 | جایگذاری شده تغییر مکان الکترود سیستم وریدی قلب | 26 17 9 |
| | 300945 | درآوردن مولد ضربان ساز دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده) | 9 /13 9 9 /4 |
| | 300950 | درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی | 9 /26 18 9 /8 |
| | 300955 | درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم دو لیدی | 3 /34 23 3 /11 |
| | 300980 | خارج کردن زیر جلدی مولد ضربان ساز Cardioverter دفیبریلاتور، تک یا دو حفره ای | 1 /13 1 /8 5 |
| | 300985 | در آوردن الکترودهای ضربان ساز Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای | 74 49 25 |
| | 301215 | بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد) | 150 |
| | 301220 | بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد) | 160 |
| + | 301225 | اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماری های مادر زادی مجدد (برای اعمال جراحی مجدد اول، 50 % و برای عمل مجدد دوم و بیشتر، 75 % علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می باشد) | مجدد اول، 50 % و مجدد دوم و بیشتر، 75 % |
| + | 301646 | ترومبکتومی، مستقیم یا با کانتتر؛ با انسیزیون شکمی | 20 |
| # | 302355 | تزریق خون یا فرآورده های خون به هر روش در بالغین هر واحد | 6 /1 |
| # * | 302365 | PRP (شامل خونگیری، تهیه و تزریق پلاسمای غنی از پلاکت) برای هر جلسه درمان (تا 3 جلسه شامل کلیه هزینه های مربوطه می باشد و هزینه دیگری برای این کد قابل اخذ نمی باشد) | 20 16 4 |
| | 302380 | درمان حذف داخل وریدی ابلاسیون ورید نارسا با ناتوان اندام ها، شامل هدایت و مانیتورینگ تصویری از طریق پوست با رادیو فرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولین ورید درمان شده (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 70 50 20 |
| | 302385 | دومین ورید یا وریدهای بعدی درمان شده در یک اندام هر کدام از یک مسیر دسترسی جداگانه (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 45 30 15 |
| # | 302410 | با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما | 10 |
| # | 302415 | برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما | 6 |
| # | 302420 | فتوفرزیس، خارج بدنی | 9 |
| | 302515 | کارگذاشتن کانولا (لوله ارتباطی) برای همودیالیز (شالدون گذاری)؛ ورید به ورید (محیطی) یا شریانی وریدی، خارجی، (نوع Scribner) یا شریانی وریدی خارجی، اصلاح یا بستن | 9 |
| | 302610 | ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی | 90 /17 |
| | 302620 | درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیر ترومبولیز به جز کرونر ( برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای 900640 و 900645 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه می گردد) | 5 /16 |
| | 302625 | در آوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 7 /15 |
| | 302630 | انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سر و گردن (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 51 34 17 |
| # | 302820 | آسپیراسیون مغز استخوان | 7 |
| # | 302825 | بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواما | 6 /11 |
| | 302890 | اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی | 4 /23 |
| | 302905 | لنفادنکتومی گردنی (کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه | 65 |
| | 302900 | لنفادنکتومی انتخابی یا ناقص | 45 |
| | 302920 | لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، شامل غدد Cloquet | 60 |
| | 302925 | لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، در امتداد لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور | 70 |
| | 302930 | لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور | 62 |
| | 302935 | لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی (برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیر جلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای 15500 و 100375 و 100380 مراجعه کنید) | 70 |
| | 400465 | کنترل خونریزی حلق، دهانی – حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده (این کد با کد 400400 قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 9 |
| | 400470 | کنترل خونریزی حلق، دهانی – حلقی یا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده نیازمند بستری و مداخله ثانویه جراحی (این کد با کد 400400 قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 19 |
| | 400520 | ازوفاگوسکوپی درمانی؛ با تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا با کش بستن بدور واریس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت یا با وارد کردن گاید وایر و دیلاتاسیون از روی آن یا با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتر بای پولار یا یونی پولار، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد کننده پلاسما) یا دیلاتاسیون بوسیله بالن (کمتر از 30 میلیمتر قطر) (برای دیلاتاسیون آندوسکوپی ک با بالون به قطر 30 میلی متر یا بیشتر از کد 400740 استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد) | 20 5 /13 5 /6 |
| # | 400530 | ازوفاگوسکوپی جهت درآوردن تومور (ها) یا پولیپ (ها) یا ضایعات دیگر به وسیله تکنیک Snaire یا هر وسیله دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 24 16 8 |
| | 400531 | ازوفاگوسکوپی جهت گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 24 16 8 |
| | 400555 | ازوفاگوسکوپی، با بررسی بوسیله سونوگرافی ک با یا بدون بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترمورال | 28 19 9 |
| | 400570 | مکوزکتومی در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی (برای تزریق اسکلروزان در واریس های مری و / یا معده از کد 400595 استفاده کنید) | 36 24 12 |
| | 400575 | آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم یا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال کیست کاذب | 27 18 9 |
| | 400580 | آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال کیست کاذب با گذاشتن کاتتر یا لوله داخل مجرا از طریق آندوسکوپ | 30 20 10 |
| | 400585 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی درمانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترامورال یا تزریق با کمک هدایت سونوگرافی و از طریق آندوسکوپ (شامل بررسی با سونوگرافی آندوسکوپی ک، محدود به مری، معده، و نیز از دئودنوم یا ژژنوم بر حسب مورد) | 36 24 12 |
| | 400590 | آندوسکوپی درمانی جهت تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا معده یا کش بستن بدور واریس (های) مری یا معده یا کارگذاری هدایت شده لوله گاستروستومی از طریق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (کمتر از 30 میلیمتر قطر) یا کنترل خونریزی به هر روش یا کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هرماده ای یا دادن انرژی گرمایی به عضلات اسفنکتر تحتانی مری و یا کاردیای معده، برای درمان ریفلاکس گاستروازوفاژیال | 27 18 9 |
| # | 400615 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری معده و نیز از دئودنوم و یا ژژنوم با درآوردن تومور (ها)، پولیپ (ها) یا ضایعات دیگر یا جسم خارجی به وسیله فورسپس بیوپسی داغ یا کوتربای پولار یا به وسیله Snare یا هر وسیله دیگر (گزارش پاتولوژی پیوست گردد) | 30 20 10 |
| | 400640 | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (این کد با کد 400645 قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 21 14 7 |
| | 400870 | انترولیز (آزاد سازی چسبندگی روده ) (عمل مستقل) (در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 8 /43 |
| | 400955 | کولکتومی ناقص با کلوستومی انتهایی یا ایلئوستومی و بستن دیستال (به عنوان مثال هارتمن) یا موکوس فیستولا | 68 |
| | 400960 | کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی | 76 |
| | 400970 | کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با [یا] ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال | 84 |
| # | 401030 | آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ جهت در آوردن جسم خارجی و یا با درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 30 20 10 |
| | 401045 | آندوسکوپی روده باریک، انترسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شتشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 42 28 14 |
| | 401065 | ایلئوسکوپی درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) | 4 /8 6 /5 8 /2 |
| # | 401085 | کونولوسکوپی از طریق استوما؛ جهت در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 30 20 10 |
| | 401095 | کونولوسکوپی درمانی از طریق استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق آندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) و یا جهت کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدکننده پلاسما) | 32 21 11 |
| | 401185 | انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم | 11 |
| # | 401275 | پروکتوسیگموئیدسکوپی جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر جهت با تخلیه فشار در ولولوس (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 12 8 4 |
| | 401276 | پروکتوسیگموئیدوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گایدوایر و بوژی) یا کنترل خونریزی یا کارگذاری استنت از طریق آندوسکوپ (شامل دیلاتاسیون اولیه) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 12 8 4 |
| # | 401310 | سیگموئیدوسکوپی جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا تخلیه فشار ولولوس، به هر روش (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 18 12 6 |
| | 401311 | سیگموئیدوسکوپی درمانی؛ جهت کنترل خونریزی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای یا با دیلاتاسیون بوسیله بالون، یک تنگی یا بیشتر یا با کارگذاری از طریق آندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) | 18 12 6 |
| | 401375 | مکوزکتومی (EMR) در روده بزرگ ( برای روده باریک و آندوسکوپی از راه دهانه انتروستومی به کدهایی 401020 تا 401090 مراجعه نمائید) | 42 28 14 |
| # | 401380 | کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، جهت درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا درآوردن جسم خارجی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی هرماده ای (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 39 26 13 |
| | 401381 | کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، درمانی جهت کنترل خونریزی یا دیاتاسیون بوسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر یا گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا با کاهش فشار کولون با متسع کردن بوسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر | 39 26 13 |
| # | 401545 | آنوسکوپی درمانی جهت درآوردن جسم خارجی یا در آوردن یک تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 15 10 5 |
| | 401546 | آنوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گاید وایر، بوژی) | 15 10 5 |
| | 401650 | هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده ) | 50 /17 |
| | 401655 | بیوپسی پارانشیم کبد از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 16 12 4 |
| | 401656 | بیوپسی توده کبدی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 23 19 4 |
| # * | 401735 | الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن) | 10 7 3 |
| # * | 401740 | الاستوگرافی کبد به منظور تعیین فیبروز با تعیین میزان چربی (CAP) یا استفاده از پروب XL | 15 10 5 |
| | 401760 | کولدوکوتومی، درناژ یا درآوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم | 61 |
| | 401780 | عمل تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتیک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 33 27 6 |
| | 401781 | عمل تزریق برای کلانژیوگرافی ترانس هپاتیک با کارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی (آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 65 47 18 |
| # | 401782 | عمل تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه کاتتر موجود (قبلا کارگذاری شده) | 3 |
| + | 401783 | استنت صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA | 63 45 18 |
| + | 401784 | بالون صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA | 63 45 18 |
| | 401820 | کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی | 5 /52 |
| | 401825 | کوله سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با کولانژیوگرافی | 60 |
| | 401860 | کوله سیستوانتروستومی؛ با یا بدون گاستروانتروستومی با یا بدون رو – ان- وای | 58 |
| | 401865 | آناستوموز مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو – آن – وای | 80 |
| | 401925 | پانکراتکتومی دیستال، ساب توتال، با یا بدون اسپلنکتومی؛ با یا بدون پانکراتیکوژژنوستومی | 2 /71 |
| | 402115 | ترمیم فتق اینگوئینال اولیه (برای کودکان کد تعدیلی 63 با این کد قابل گزارش و محاسبه می باشد) | 26 |
| | 402125 | ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ | 27 |
| | 402130 | ترمیم فتق لومبار | 32 |
| | 402135 | ترمیم فتق فمورال اولیه، قابل جااندازی | 5 /28 |
| | 402145 | ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی | 35 |
| | 402155 | ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی (عمل مستقل) | 18 |
| | 402160 | ترمیم فتق نافی، قابل جااندازی | 18 |
| | 402175 | ترمیم فتق اشپیگل | 27 |
| | 402025 | بیوپسی توده شکمی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 10 7 3 |
| | 402030 | اکسیزیون یا تخریب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شکمی یا رتروپریتوئن | 40 |
| | 402050 | امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل) | 35 |
| + | 402054 | Drilling Ovarian همراه با لاپاراسکوپی تشخیصی | 3 |
| | 500015 | درناژ آبسه کلیه و اطراف کلیه از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 5 /13 5 /9 4 |
| | 500025 | نفرستومی با هدایت رادیولوژی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 21 17 4 |
| | 500405 | سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک واوبتوراتور | 100 |
| | 500410 | سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای از روده بزرگ و یا کوچک برای مثانه جدید | 145 |
| # | 500459 | یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت (سیتومتروگرام، اوروفلومتری ،UPP ،EMG،VP و AP) (کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی باشد) | 30 25 5 |
| # | 500490 | EMG اسفنگتر آنال یا مجرای ادراری بر اساس درخواست پزشک معالج | 5 /7 6 5 /1 |
| | 500710 | اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل) | 13 |
| | 501040 | ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی واورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره ای | 60 |
| | 501045 | ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره ای | 75 |
| | 501060 | ترمیم هیپوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی بعنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل های دیگر بعنوان فلاپ یا گرافت | 80 |
| | 500790 | اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو | 80 |
| # | 500955 | ختنه با استفاده از کلامپ یا وسایل دیگر یا اکسیزیون جراحی به جز نوزادان | 8 |
| | 501115 | عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب دیدگی (در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد کد * محسوب می گردد) | 8 /65 |
| | 501175 | اورکیوپکسی از راه اینگوینال، بدون ترمیم فتق | 22 |
| * | 501270 | وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد ازعمل (عمل مستقل) | 8 /12 |
| | 501280 | وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه | 34 |
| | 501355 | پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) | 75 |
| * | 502060 | پونکسیون فولیکول به منظور دسترسی به اووسیت، با هر روش (هزینه رادیولوژی به طورجداگانه محاسبه می گردد) | 6 /12 |
| | 501905 | حذف بافت اندومتر به وسیله گرایویا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام | 27 20 7 |
| * | 502062 | انتقال جنین به داخل رحم | 12 |
| | 502075 | آمینوسنتز (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 9 6 3 |
| | 502080 | کوردوسنتز- نمونه برداری از کوریون (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 12 9 3 |
| | 502156 | زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم) | 50 |
| | 502161 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال | 58 |
| | 502181 | زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یک بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون ایپزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان | 64 |
| * | 502205 | کاهش تعداد جنین ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول | 20 /13 |
| | 600885 | ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار اوریکولار یا بطن پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildesn) (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجه ای به روش نورواندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) | 48 |
| | 601310 | کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی | 3 /88 |
| | 601415 | تزریق ماده بیحس کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی | 5 /7 |
| | 601420 | تزریق ماده بی حس کننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی [تجویز] داروی بیحسی | 5 /8 |
| | 601425 | تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد | 5 /9 |
| | 601430 | تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب بین دنده ای، منفرد | 9 /9 |
| | 601435 | تزریق ماده بی حس کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد بلوک منطقه ای | 14 |
| | 601440 | عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی | 9 |
| | 601445 | بلوک عصبی فمورال یک تزریق | 2 /4 |
| | 601450 | تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب فمورال، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی | 2 /8 |
| | 601455 | شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی | 1 /8 |
| | 601465 | تزریق ماده بی حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح | 14 |
| + | 601470 | تزریق ماده بی حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه | 5 |
| + | 601480 | تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه | 7 |
| | 601485 | میکروتراپی (PRT یا Facet therapy) به هر تعداد تزریق (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 15 10 5 |
| | 601545 | تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری – ژمینال، شاخه سوپرااوربیتال منتال یا آلائولار تحتانی | 11 |
| | 601550 | تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی | 14 |
| | 601555 | تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی | 27 17 10 |
| | 601560 | دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی فاشیال) | 3 /6 |
| | 601565 | دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس) (برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد 602440 استفاده گردد) | 7 |
| | 601570 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده ای | 6 |
| | 601575 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح | 7 |
| + | 601580 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه (به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد) | 2 |
| | 601585 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست، گردنی یا توراسیک، در یک سطح | 8 /10 |
| + | 601590 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک هر سطح اضافه (به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد) | 3 |
| | 601595 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه های آنها | 2 /3 |
| | 601605 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه سلیاک، گردنی، سینه ای کمری و ساکرال | 2 /8 |
| | 601630 | نوروپلاستی؛ شبکه براکیال به ازای هر عصب | 1 /36 |
| | 601635 | نوروپلاستی؛ شبکه کمری به ازای هر عصب | 5 /30 |
| | 602435 | آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل) | 50 /30 |
| | 602445 | بیوپسی عضله خارج چشمی (برای ترمیم بریدگی عضلات خارجی چشم، تاندون یا کپسول تنون از کد 601907 استفاده گردد) | 90 /9 |
| | 602058 | جایگذاری رینگ های قرنیه جهت کراتوکونوس؛ هرچشم (شامل یک یا چند مرحله عمل) | 46 |
| | 602055 | تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی (مبنای محاسبه این کد، ضریب ریالی بخش دولتی می باشد) | 70 |
| | 602075 | گونیوتومی در هر سنی | 40 |
| | 602240 | عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، دررفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر 12 سال | 50 /48 |
| | 602265 | تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون (عمل مستقل) | 29 |
| | 602270 | کاشت دستگاه آزاد کننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره (برای خارج کردن دستگاه از کد 602340 استفاده گردد) | 19 |
| | 602295 | برداشتن غشاء اپیرتینال | 30 |
| | 602300 | انجام اندولیزر | 30 |
| | 602330 | آزاد سازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل | 1 /25 |
| | 602335 | برداشت مواد کار گذاشته شده ازسگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون 1000 و 5000) | 36 |
| | 602340 | برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD) | 3 /45 |
| # | 602355 | لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون | 12 8 4 |
| # | 602370 | درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)؛ به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان | 24 16 8 |
| | 602390 | تحکیم یا پیوند اسکلرا (برای ترمیم استافیلومای اسکلرا به کدهای 602145 و 602150 مراجعه گردد) | 41 |
| | 602440 | دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله (برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختلالات عصبی به کدهای 601560 و 601565 مراجعه گردد) | 9 |
| | 602685 | داکریوسیستورینوستومی (DCR) | 6 /35 |
| # * | 602730 | سوراخ کردن هر گوش | 5 /1 |
| # | 602770 | درآوردن سرومن سفت شده، هرگوش به هر روش (شتشوی گوش، ساکشن و ...) | 8 /1 |
| | 602785 | بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی) (برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب گردد) | 40 |
| | 602925 | ترمیم فیستول دریچه بیضی یا گرد یا مجرای نیم دایره | 4 /36 |
| | 602980 | بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی (برای بخیه قسمت خارج جمجمه ای عصب صورتی از کد 601835 استفاده گردد) | 58 |
| # | 700470 | میلوگرافی ازهرناحیه ستون مهره ای (سرویکال) (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 6 /9 6 /4 5 |
| # | 700475 | میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (توراسیک) (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 6 /9 6 /4 5 |
| # | 700480 | میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (لومبار) (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 6 /9 6 /4 5 |
| # | 700485 | میلوگرافی از دورسولومبار- با هم کامل (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 9 /11 6 9 /5 |
| # | 700490 | میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – باهم (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 8 /15 8 /7 8 |
| # | 701745 | سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام تحتانی؛ یک طرفه | 10 6 4 |
| # | 701865 | سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD) | 12 9 3 |
| # | 702035 | سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) | 7 2 5 |
| # | 702080 | سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق | 2 /14 2 /5 9 |
| # | 702170 | سیسترنوگرافی مغز – در یک جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 3 /5 6 /1 7 /3 |
| # | 702175 | سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 5 /6 7 /1 8 /4 |
| # | 702410 | سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 2 /10 5 2 /5 |
| # | 702605 | سی تی اسکن اسپیرال پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) | 9 3 6 |
| # | 702610 | سی تی اسکن اسپیرال اربیت – سلا – پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق | 5 /6 5 /2 4 |
| # | 702650 | سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس – دو جهت – بدون تزریق | 2 /11 2 /4 7 |
| # | 702660 | سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق | 2 /19 4 /7 8 /11 |
| # | 702695 | سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت با و بدون تزریق | 13 5 8 |
| # | 702705 | سی تی اسکن اسپیرال اربیت – سلا پوستریور فوسا با و بدون تزریق گوش داخلی خارجی یا میانی – با یا بدون تزریق | 5 /12 5 5 /7 |
| # | 702735 | سی تی اسکن اسپیرال گوش دو جهت با تزریق | 5 /8 3 5 /5 |
| # | 702745 | سیستر نوگرافی اسپیرال مغز در یک جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 9 /6 2 9 /4 |
| # | 702750 | سیسترنوگرافی اسپیرال مغز در دو جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 9 /8 9 /2 6 |
| # | 702770 | سی تی اسکن اسپیرال سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلم های زوم | 4 /8 3 4 /5 |
| # | 702785 | سی تی اسکن اسپیرال گردن – با و بدون تزریق | 5 /10 3 5 /7 |
| # | 702805 | سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت 2 میلیمتری با و بدون تزریق | 7 /7 3 /2 4 /5 |
| # | 702835 | سی تی اسکن اسپیرال مدیاستن یا ریه با تزریق دینامیک | 5 /7 5 /2 5 |
| # | 702905 | سی تی اسکن اسپیرال لگن بدون تزریق ماده حاجب یا لگن استخوانی | 9 /6 2 9 /4 |
| # | 702920 | سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزریق | 5 /7 3 5 /4 |
| # | 702925 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک بدون تزریق | 5 /7 3 5 /4 |
| # | 702930 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال بدون تزریق | 5 /7 3 5 /4 |
| # | 702935 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق | 5 /7 3 5 /4 |
| # | 702940 | سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با تزریق | 5 /9 5 /3 6 |
| # | 702945 | سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق | 5 /11 5 /4 7 |
| # | 702950 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق | 5 /9 5 /3 6 |
| # | 702955 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک با تزریق | 5 /9 5 /3 6 |
| # | 702960 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال با تزریق | 5 /9 5 /3 6 |
| # | 702965 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک با و بدون تزریق | 5 /11 5 /4 7 |
| # | 702970 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال با و بدون تزریق | 5 /11 5 /4 7 |
| # | 702975 | سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با و بدون تزریق | 5 /11 5 /4 7 |
| # | 702980 | سی تی اسکن مایلواسپیرال یک جهت برای دو مهره و یک دیسک (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 13 5 8 |
| # | 703005 | سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی بدون کنتراست | 7 /5 7 /1 4 |
| # | 703035 | پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن اسپیرال (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری ) | 4 /8 4 /2 6 |
| # | 704615 | درمان پر کاری تیروئید تا 10 mci | 5 /12 5 /7 5 |
| # | 704620 | درمان پر کاری تیروئید تا 15 mci | 15 9 6 |
| # | 704625 | درمان پر کاری تیروئید تا 20 mci | 17 10 7 |
| # | 704630 | درمان پر کاری تیروئید تا 25 mci | 19 5 /11 5 /7 |
| # | 704635 | درمان پر کاری تیروئید تا 30 mci | 5 /22 13 5 /9 |
| # | 704640 | درمان کانسر تیروئید تا 50 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 4 /25 5 /13 11 |
| # | 704645 | درمان کانسر تیروئید تا 100 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 32 15 17 |
| # | 704650 | درمان کانسر تیروئید تا 150 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 42 17 25 |
| # | 704655 | درمان کانسر تیروئید تا 200 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 50 19 31 |
| # | 704660 | درمان کانسر تیروئید با ید 131 تا 300 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 61 23 38 |
| # * | 705090 | رادیوداروی FDG18 برای اسکن PET – CT | 105 20 85 |
| # | 705300 | سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی (هزینه خدمت رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد) (این کد همراه با کد 705305 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 5 5 0 |
| # | 705305 | سیمولاتور با سایر روش های تصویربرداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705300 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 15 15 0 |
| # | 705315 | طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 30 30 0 |
| # | 705320 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه | 2 /1 2 /1 0 |
| # | 705398 | محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتورغیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان (این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش می باشد) | 10 10 0 |
| # | 705404 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | 4 0 4 |
| # | 705335 | سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) (تعرفه رادیولوژی مربوطه به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 5 5 0 |
| # | 705340 | سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری (سی تی اسکن، ام آر ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705335 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 15 15 0 |
| # | 705350 | طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی | 40 40 0 |
| # | 705355 | طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد Bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705360 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 5 5 0 |
| # | 705360 | طراحی و ساخت شیلدهای بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیو تراپی (این کد همراه با کد 705355 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 9 9 0 |
| # | 705370 | کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی | 12 12 0 |
| # | 705375 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه (این کد همراه با کد 705380 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 2 /1 2 /1 0 |
| # | 705380 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه (این کد همراه با کد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | 2 /2 2 /2 0 |
| # | 705390 | کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی | 9 9 0 |
| # | 705395 | استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا | 2 2 0 |
| # | 705400 | محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوزعمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتورغیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزایون (این کد به ازای هر فازدرمانی یک بار قابل گزارش می باشد) | 15 15 0 |
| # | 705405 | درمان رادیو تراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | 5 0 5 |
| # | 705410 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار برروی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | 5 0 5 |
| # | 705415 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار برروی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16 C مگاولت و بیشتر (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | 6 0 6 |
| # | 705420 | درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگا ولت تا 15 مگاولت (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | 7 0 7 |
| # | 705425 | درمان رادیو تراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16 C مگاولت بیشتر(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | 5 /8 0 5 /8 |
| # | 705430 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت | 1 0 1 |
| # | 705435 | درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت | 2 /1 0 2 /1 |
| # * | 705445 | سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری (سی تی اسکن، ام ارای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی | 15 15 0 |
| # * | 705450 | طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی | 55 55 0 |
| # * | 705455 | کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی | 33 33 0 |
| # * | 705460 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه | 5 /2 5 /2 0 |
| # * | 705465 | کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی | 25 25 0 |
| # * | 705470 | استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا | 2 2 0 |
| # * | 705475 | محاسبات IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | 25 25 0 |
| # * | 705480 | درمان رادیو تراپی بیمار با دستگاه IMRT به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | 50 0 50 |
| # | 705505 | درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR، 70 % این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 130 0 130 |
| # | 705510 | براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 30 30 0 |
| # | 705515 | تکنیک براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 35 35 0 |
| # | 705520 | براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 50 50 0 |
| # | 705525 | براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 50 50 0 |
| # | 705530 | براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزی متری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 35 35 0 |
| # | 705535 | براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هرجلسه | 30 30 0 |
| # | 705540 | براکی تراپی ارگان های لگنی (غیر از پروستات) شامل قرار دادن اپیلکاتور یا سوزن، طراحی درمانی سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 75 75 0 |
| # | 705545 | براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ وتایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 35 35 0 |
| # | 705550 | براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 105 105 0 |
| # | 705555 | براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کونتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 70 70 0 |
| # | 709005 | عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 709010 | پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک | 12 8 4 |
| # | 709035 | خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژِیک | 11 7 4 |
| # | 709040 | خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک | 5 3 2 |
| # | 709060 | خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک | 21 14 7 |
| # | 800010 | خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چندب ار (به ازای هر روز بستری، این کد یکبار قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 15 /0 |
| # | 800705 | الکتروفوزیس هموگلوبین همراه اندازه گیری هموگلوبین F به روش شیمیایی و هموگلوبین 2A به روش ستون تواماً | 7 /2 1 7 /1 |
| # | 800755 | الکتروفوزیس آپولیپوپروتئین ها | 6 /0 2 /0 4 /0 |
| # | 800935 | اسید معده آزاد و توتال برای هر نمونه | 6 /0 1 /0 5 /0 |
| # | 803095 | آنتی بادی فاسیولا (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803100 | آنتی بادی توکسوکارا (IgG و IgM و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803105 | آنتی بادیVZV (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803110 | آنتی بادی Mumps (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803115 | آنتی بادیMeasles (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803120 | آنتی بادی E.B.V (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803130 | آنتی بادی فسفولیپید (IgG و IgM)؛ هر کدام | 15 /1 3 /0 85 /0 |
| # | 803135 | آنتی بادی کاردیولیپین (IgG و IgM)؛ هر کدام | 92 /0 24 /0 68 /0 |
| # | 803160 | آنتی بادی کالا آزار (IgG و IgM)؛ هر کدام | 08 /1 23 /0 85 /0 |
| # | 803165 | آنتی بادی برعلیه Amoebiasis (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803170 | آنتی بادی برعلیه کیست هیداتیک (IgG و IgM)؛ هر کدام | 11 /1 19 /0 92 /0 |
| # | 803300 | ساب کلاس های ایمونوگلوبولین ها مانند 1IgG،2 IgG،3 IgG،4 IgG؛ هر کدام | 8 /1 47 /0 33 /1 |
| # * | 803335 | (Anti MPO) PANCA | 24 /1 34 /0 90 /0 |
| # * | 803455 | CANCA (Pr – 3) | 24 /1 34 /0 90 /0 |
| # | 801800 | تومورمارکرهایی که به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس و LFA اندازه گیری می شوند | 81 /1 71 /0 1 /1 |
| # | 801625 | آنتی بادی ها یا همورمون هایی که به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس و LFA اندازه گیری می شوند | 81 /1 71 /0 1 /1 |
| # * | 801550 | Cortisol در خون یا ادرار | 92 /0 35 /0 57 /0 |
| # * | 801175 | اندازه گیری تیروزین به روش HPLC | 97 /1 54 /0 43 /1 |
| # | 804400 | آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis) | 31 /0 08 /0 23 /0 |
| # | 804405 | Processing Spem و ارزیابی حجم شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل | 31 /1 34 /0 97 /0 |
| # | 804630 | کشت سلول های مایع آمنیون | 5 /19 5 5 /14 |
| # | 804800 | بررسی کروموزمی برای سندرم های شکنندگی کروموزوم بررسی کلی 25 سلول (SCE، شکنندگی و مطالعه دقیق 5 سلول یک کاریو تایپ با روش نواری) نمونه سندروم بلوم | 10 5 /2 5 /7 |
| # | 804835 | روش نواری اختصاصی اضافی برای هر روش | 5 /1 4 /0 1 /1 |
| # | 804840 | FISH برای هر probe | 12 3 9 |
| # | 805015 | بررسی متیلاسیون به روش PCR | 2 5 /0 5 /1 |
| # | 805020 | تکنیک ساترن | 2 5 /0 5 /1 |
| # | 805057 | انجام PCR برای ژنتیک پزشکی | 5 /3 1 5 /2 |
| # | 805070 | تعیین توالی یک اگزون (تعداد اگزون ها بر اساس نوع بیماری تعیین می گردد) | 7 5 /1 5 /5 |
| # | 805090 | PCR کیفی برای CMV | 5 /4 1 5 /3 |
| # | 805092 | PCR کیفی برای MTB | 5 /4 1 5 /3 |
| # | 805094 | PCR کیفی برای HBV | 5 /4 1 5 /3 |
| # | 805096 | PCR کیفی برای HSV | 5 /4 1 5 /3 |
| # | 805097 | PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا | 5 /4 1 5 /3 |
| # | 805104 | PCR /RT کیفی برای سایر عوامل بیماری زا | 11 3 8 |
| # | 805106 | ABC HLA به روش PCR با 96 پرایمر | 5 /52 5 /14 38 |
| # | 805107 | تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص الل های DQBI,DQAL,HLA هر یک به تنهایی | 55 /3 9 /0 65 /2 |
| | 805108 | تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص الل های ,HLA1,DRB2,DRB3DRB هر یک به تنهایی | 55 /3 9 /0 65 /2 |
| # | 806505 | بتا تالاسمی؛ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین | 55 25 30 |
| # * | 809035 | انجماد جنین و تخمک بیش از سه جنین | 25 10 15 |
| # * | 809045 | آماده سازی اسپرم با روش ساده | 5 5 /1 5 /3 |
| # * | 809065 | بررسی حرکت و موتیلیتی اسپرم در هیالورونیک اسید | 5 /1 75 /0 75 /0 |
| # * | 809070 | آنالیز اسپرم با روش کروگی | 5 /1 75 /0 75 /0 |
| # * | 809080 | انجماد بافت بیضه | 14 6 8 |
| # * | 809085 | ذخیره سازی جنین برای یک سال | 4 1 3 |
| # * | 809090 | ذخیره سازی اسپرم و SEX به مدت یک سال | 4 1 3 |
| # * | 809120 | ذوب بافت بیضه یا اسپرم | 10 3 7 |
| # * | 809125 | ذوب تخمک | 15 6 9 |
| # * | 809155 | PGS تک راند (تا 5 جنین) | 5 /74 40 5 /34 |
| # * | 809165 | PGS راند دوم به ازای هر جنین | 25 /8 5 25 /3 |
| # * | 809175 | PGD ترانس لوکیشن – به ازای هر جنین اضافه | 75 /13 6 75 /7 |
| # * | 809180 | PGD ترانس لوکیشن (راند دوم) به ازای هرجنین | 75 /13 6 75 /7 |
| # * | 809190 | PGD تشخیص جنسیت – به ازای هر جنین اضافه | 25 /8 5 25 /3 |
| # * | 809191 | PGD تشخیص جنسیت (راند دوم)، به ازای هر جنین | 25 /8 5 25 /3 |
| # * | 900010 | تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی | 25 /0 |
| # | 900015 | انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظرمستقیم پزشک (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران بستری موقت، در تعهد بیمه پایه می باشد) | 80 /0 |
| # * | 900020 | تزریق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه) | 20 /0 |
| # * | 900025 | تزریق هر نوع داروی داخل شریانی | 50 /0 |
| # * | 900030 | تزریق هر نوع داروی داخل وریدی | 20 /0 |
| # * | 900035 | تزریق عضلانی آنتی بیوتیک | 20 /0 |
| # | 9000140 | گلوبال – نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد – 6 جلسه اول) (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می باشد) (این کد را برای مراکز درمانی خصوصی با ارزش نسبی 26 واحد گزارش کنید) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می باشد ) | 17 6 11 |
| # | 9000145 | گلوبال – همودیالیز مزمن، یک ارزیابی به وسیله پزشک، با یا بدون اصلاح قابل توجه در فرآیند انجام آن (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می باشد) (این کد را برای مراکز درمانی خصوصی با ارزش نسبی 23 واحد گزارش کنید) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می باشد) | 15 4 11 |
| # | 900290 | بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی | 3 2 1 |
| # | 900375 | فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی | 5 /1 1 5 /0 |
| # | 900380 | فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دوکانونی یا بیشتر | 2 5 /1 5 /0 |
| # | 900505 | تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخیصی) یا TEOAE | 1 7 /0 3 /0 |
| | 900670 | بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست، عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال – پوپلیتئال بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یک بار قابل گزارش می باشد) | 63 45 18 |
| + | 900675 | بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال – پوپلیتئال هررگ اضافی دیگری غیر از رگ اول بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد) | 50 36 14 |
| # | 900770 | ECG مانیتورینگ در بخش های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر 24 ساعت (در صورت انجام مانیتورینگ از 1 تا 24 ساعت این کد فقط یک بار قابل گزارش می باشد) | 4 5 /2 5 /1 |
| | 900771 | هولتر 24 ساعته فشارخون یا ECG با دستگاه حمل شامل ثبت، تفسیر و گزارش؛ به ازای هر 24 ساعت | 4 5 /2 5 /1 |
| | 900890 | مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node | 39 26 13 |
| | 900915 | مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) همراه با نقشه برداری و RFA برای AVNRT، WPW، AT، AVRT،AV Node Ablation | 210 150 60 |
| | 900920 | مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) همراه با نقشه برداری و RFA برای AFL,AF,VT،PVC (کدهای 900895 و 900890 همزمان قابل اخذ نمی باشد) | 340 242 98 |
| # | 900965 | خدمات پزشک برای توانبخشی قلبی سرپایی با ECG مانیتورینگ مداوم به ازای هر جلسه (مطابق استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 5 3 2 |
| | 900975 | ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح 1، 2 تریاژ (ویزیت بیماران سطح 5 تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی می باشد) (دربیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش می باشد) | 5 /4 |
| # * | 901060 | تست پیاده وری 6 دقیقه MWT 6 شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسی متری و مانیتورینگ فشار خون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی | 5 /4 3 5 /1 |
| # | 901100 | ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی | 7 /0 5 /0 2 /0 |
| # | 901125 | اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی، یک یا چندبار در طول شبانه روز | 1 7 /0 3 /0 |
| # | 901135 | اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم | 7 /2 8 /1 9 /0 |
| # * | 901150 | تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم | 5 /3 2 5 /1 |
| # | 901155 | تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد) | 12 7 5 |
| # * | 901230 | EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی | 10 5 /6 5 /3 |
| # | 901275 | EMG حنجره، دیافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم،... | 5 5 /3 5 /1 |
| # | 901285 | EMG پارااسپینال در صورت درخواست پزشک معالج (عمل مستقل) | 6 /1 3 /1 3 /0 |
| # | 901295 | EMG تک رشته ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی | 10 5 /6 5 /3 |
| # | 901320 | بررسی پتانسیل های ایجاد شده حسی – سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر | 6 /3 6 /2 9 /0 |
| # | 901475 | خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل 30 دقیقه (این کد در صورتی که برای مشاوره بعد از ازدواج انجام شود، تحت پوشش بیمه پایه می باشد) | 5 /3 |
| # | 901540 | تجویز شیمی درمانی داخل وریدی یا شریانی با تکنیک تجویز سریع به روش انفوزیون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه تا 8 ساعت (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 5 /12 |
| # | 901550 | انفوزیون طولانی مدت (بیش از 8 ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل یا قابل کاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛ (این کد برای هر 24 ساعت انفوزیون، یک بار قابل گزارش و محاسبه می باشد) (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 17 |
| # | 901555 | تجویز شیمی درمانی، بداخل حفره پلور یا پریتوئن، نیازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز (صرفا در صورت انجام توسط پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 0 /18 |
| # | 901565 | پرکردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده (این کد را با کد 901550 گزارش ننمائید) | 5 |
| # | 901570 | تزریق شیمی درمانی، ساب آراکنوئید یا داخل بطنی، از طریق محفظه زیر جلدی، یک یا چند دارو (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 6 /8 |
| # * | 901610 | درمان با لیزر برای بیماری های التهابی پوست (به عنوان مثال پسوریازیس)؛ هر تعداد ناحیه و به هر میزان سانتیمتر مربع تنها توسط متخصصین پوست قابل اخذ می باشد | 10 5 /6 5 /3 |
| | 901635 | فیزیوتراپی قفسه سینه و اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU وICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هرتعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 30 دقیقه و براساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) (این کد را با کد 901640 گزارش ننمائید) | 4 2 2 |
| | 901640 | فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستری مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فنی صاحب صلاحیت (مدت زمان استاندارد برای فیزیوتراپی هر بیمار حداق 15 دقیقه تعیین می گردد) | 2 5 /1 5 /0 |
| # | 901645 | به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکرشده برای هر ناحیه در هر جلسه (کمپرس های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی با دست یا دستگاه، ابزار وازوپنوماتیک، میکروویو، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند، باز آموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش برای ADL، آموزش حرکت باویلچر و سایر اعمال یا روش های مرتبط) | 7 /1 1 /1 6 /0 |
| # * | 901650 | به کار گیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه ای (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی – عضلانی، یا حسی – حرکتی، یا ادارکی – شناختی، یا روانی – اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها و تنه، اندازه گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کار درمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کار درمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کار درمانی) | 2 /2 7 /1 5 /0 |
| # * | 901673 | اقدامات طب توانبخشی جهت بیماری مزمن و ناتوان کننده مانند بیماران دیالیزی، دیابتیک، پیوندی، نوروپاتی، MS، میوپاتی، مایلوپاتی، سکته مغزی، ضربه مغزی، ضایعات نخاعی شامل ارزیابی پزشک، تجویز روش های طب توانبخشی، آموزش فعالیت های روزمره زندگی، مشاوره و تغذیه، خدمات روانشناسی و ورزش درمانی توسط (یا تحت نظارت) پزشک جهت بیماران سرپائی یا بستری هر جلسه | 5 /4 3 5 /1 |
| # * | 901675 | اسکن کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویزکفی و یا اورتز مناسب | 4 5 /2 5 /1 |
| # * | 901768 | بخور یا انکباب (درصورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 20 /1 |
| # * | 901770 | حجامت تر (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 4 /2 8 /1 6 /0 |
| # * | 901775 | حجامت خشک (توسط دستگاه بدون نیاز فعالیت ماساژور) (درصورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 2 /1 8 /0 4 /0 |
| # * | 901780 | حجامت خشک (باد کش) نیاز به فعالیت ماساژور (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تأیید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 5 /1 1 5 /0 |
| # * | 901785 | حقنه درمانی (عمل مستقل) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 3 /3 2 /2 1 /1 |
| # | 901795 | درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرافتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) | 5 /3 |
| # | 901800 | درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دوناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) | 5 |
| # | 901805 | درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل) | 5 /2 |
| # | 901810 | درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل) | 4 |
| # * | 901917 | تزریق داخل مفصل و بافت نرم اوزن یا اوزن تراپی (Ozone Therapy) جهت درد و اختلالات اسکلتی – عضلانی | 13 10 3 |
| # + * | 901995 | ارائه خدمات درمانی در منزل (برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 25 /2 |
| | 901635 | فیزیوتراپی قفسه سینه و اندام ها یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU وICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هرتعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 30 دقیقه و بر اساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) (این کد را با کد 901640 گزارش ننمائید) | 4 2 2 |
| | 901640 | فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستری مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده ممهور به مهر مسئول فنی صاحب صلاحیت (مدت زمان استاندارد برای فیزیوتراپی هر بیمار حداق 15 دقیقه تعیین می گردد) | 2 5 /1 5 /0 |
| # | 901645 | به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی و روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه (کمپرس های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی با دست یا دستگاه، ابزار و ازوپنوماتیک، میکروویو، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند، باز آموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن ،آموزش برای ADL، آموزش حرکت باویلچر وسایر اعمال یا روش های مرتبط) | 7 /1 1 /1 6 /0 |
| # * | 901650 | به کار گیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه ای (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی – عضلانی، یا حسی – حرکتی، یا ادارکی – شناختی، یا روانی – اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها وتنه، اندازه گیری وگزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها وتنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه وحافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان ،فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کار درمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کار درمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کار درمانی) | 2 /2 7 /1 5 /0 |
| # * | 901673 | اقدامات طب توانبخشی جهت بیماری مزمن و ناتوان کننده مانند بیماران دیالیزی، دیابتیک، پیوندی، نوروپاتی، MS، میوپاتی، مایلوپاتی، سکته مغزی، ضربه مغزی، ضایعات نخاعی شامل ارزیابی پزشک، تجویز روش های طب توانبخشی، آموزش فعالیت های روزمره زندگی، مشاوره و تغذیه، خدمات روانشناسی و ورز ش درمانی توسط (یا تحت نظارت) پزشک جهت بیماران سرپائی یا بستری هر جلسه | 5 /4 3 5 /1 |
| # * | 901675 | اسکن کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویزکفی و یا اورتز مناسب | 4 5 /2 5 /1 |
| # * | 901768 | بخور یا انکباب (درصورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 20 /1 |
| # * | 91770 | حجامت تر (در صورتی که توسط پزشک متخص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 4 /2 8 /1 6 /0 |
| # * | 901775 | حجامت خشک (توسط دستگاه بدون نیاز فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 2 /1 8 /0 4 /0 |
| # * | 901780 | حجامت خشک (باد کش) نیاز به فعالیت ماساژور (در صورتی که توسط متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد ) | 5 /1 1 5 /0 |
| # * | 901785 | حقنه درمانی (عمل مستقل) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 3 /3 2 /2 1 /1 |
| # | 901795 | درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرافتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) | 5 /3 |
| # | 901800 | درمان مانیپولا استئوپاتیک (OMT) بیش از دوناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) | 5 |
| # | 901805 | درمان مانیپولاتیو کایروپراتیک (CMT)؛ نخاعی یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل) | 5 /2 |
| # | 901810 | درمان مانیپولا کایروپراتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل) | 4 |
| # * | 901917 | تزریق داخل مفصل و بافت نرم اوزن یا اوزن تراپی (Ozone Therapy) جهت درد و اختلالات اسکلتی – عضلانی | 13 10 3 |
| # + * | 901995 | ارائه خدمات درمانی درمنزل (برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 25 /2 |
| # | 100216 | بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه | 5 /1 |
| + | 100374 | برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا | 3 |
| | 100372 | اکسیزیون و گرافت زودهنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 % از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی باشد) (کد تعدیلی 63 بطور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد) | 60 |
| + | 100373 | اکسیزیون و گرافت زودهنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافی یا هر 1 % اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد تعدیلی 63 بطور جداگانه قابل گزارش و اخذ می باشد) | 12 |
| # * | 100416 | کاشت ابرو، مژه و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر 500 فولیکول | 30 |
| * | 100526 | تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه | 19 |
| * | 100528 | جابه جایی چربی هر ناحیه آناتومیک | 19 |
| | 100718 | اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه بدون برداشتن دنده | 30 |
| * | 100820 | ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری | 30 |
| * | 100825 | آمبلیکوپلاستی | 5 /28 |
| * | 100830 | بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ های موضعی | 45 |
| * | 100840 | عمل تعبیه پروتز باسن | 50 |
| | 200032 | بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی | 7 |
| | 200108 | خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی (کد دیگری با این کد، قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 30 |
| | 200564 | نصب دیستراکتور، فک پایین | 75 |
| | 200565 | نصب دیستراکتور، فک بالا | 110 |
| | 200566 | نصب دیستراکتور، mid face | 150 |
| | 200567 | نصب دیستراکتور، آلوئول | 40 |
| | 200568 | درآوردن یا تعویض دیستراکتور | 25 |
| | 200872 | شکستی های متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمندی فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال | 220 |
| | 200896 | رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس | 35 |
| | 200917 | برداشتن رادیکال جناغ با لنفادنتکتومی میان سینه (این کد به همراه کد 200918 قابل محاسبه و گزارش نمی باشد) | 120 |
| + | 200918 | لنفادنتکتومی میان سینه به دنبال رزکسیون تومورهای ریه یا جدار قفسه سینه | 40 |
| | 200936 | قطع استرنوکلاویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه | 45 |
| | 201141 | اصلاح اسکولیوز تا 70 درجه شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری خلفی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 290 |
| | 201142 | اصلاح اسکولیوز بیش از 70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری خلفی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 340 |
| | 201143 | اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری قدامی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 200 |
| | 201144 | اصلاح بدشکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از 30 درجه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از 25 درجه) | 90 |
| | 201157 | درمان اسپوندیلولیزیس تا 2 گرید شامل لامنیکتومی با فشارزادیی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه وسیله گذاری برای یک سطح با یا بدون جااندازی (برای یک سطح، کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 160 |
| | 201158 | درمان اسپوندیلولیزیس 3 و 4 گرید شامل لامنیکتومی با فشارزادیی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه وسیله گذاری برای یک سطح با یا بدون جااندازی (برای یک سطح، کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 185 |
| | 201166 | استئوتومی خلفی به روش (PSO) از راه پدیکل | 100 |
| + | 201167 | استئوتومی خلفی به روش (PSO) هر سطح اضافی | 20 |
| | 201168 | اصلاح دفورمیتی ستون فقرات کودکان، کارگذاری وسیله بدون فیوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 120 |
| | 201169 | اصلاح اسکولیوز با بلند کردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد) (کد دیگر با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 65 |
| | 200996 | اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء خلفی ستون فقرات | 90 |
| | 200997 | اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء قدامی ستون فقرات | 130 |
| | 200998 | اکسیزیون نیمه مهره مادرزادی از خلف جهت اصلاح دفورمیتی شامل لامینکتومی، دیسککتومی دوطرف، کورپکتومی کامل یا ناکامل | 155 |
| | 202476 | جابه جایی تاندون ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونسپلاستی) | 55 |
| | 202762 | اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیر جلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی (برای بیوپسی سوزن یاز بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 15 |
| | 300056 | درآوردن جسم خارجی عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بیهوشی | 7 |
| # | 900417 | مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont) | 3 |
| | 300226 | بازکردن سینوس اتموئید به روش آندوسکوپی | 37 25 12 |
| # + | 300336 | لوله گذاری به روش القای سریع (RSI) | 3 |
| + | 300507 | جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی | 5 4 1 |
| + | 300527 | استفاده از برونکوسکوپی ریجید جهت درمان | 5 /7 5 /7 0 |
| | 300583 | اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی | 150 |
| | 300681 | بیوپسی پلور، ریه یامدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد) | 8 /9 |
| | 300692 | برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی | 90 |
| | 300696 | پنومونکتومی خارج جنبی | 170 |
| | 300856 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم | 65 |
| | 300857 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم | 100 |
| | 300858 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست وپلمونار | 130 |
| | 300951 | درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر | 130 90 40 |
| + | 900922 | Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال | 99 66 33 |
| | 900679 | سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM | 120 90 30 |
| | 301066 | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجاری خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) | 5 /122 |
| * | 900696 | Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR) | 180 |
| * | 900697 | Endovascular Ancurysm Repair (EVAR) | 180 |
| * | 900698 | تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation | 180 |
| | 301266 | ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، با Patch | 85 |
| | 301281 | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | 122 |
| | 301286 | ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) | 110 |
| + | 900881 | انجام سپتوستومی دهلیزی برای دسترسی به دهلیز چپ | 30 20 10 |
| | 301395 | بستن PDA؛ از طریق پوست | 115 85 30 |
| | 301396 | بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ ازطریق پوست | 100 70 30 |
| | 301397 | بستن نشت دریچه؛ ازطریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش | 185 135 50 |
| | 301392 | بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل) | 85 |
| + | 301393 | بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب | 45 |
| | 301442 | ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 220 |
| + | 301236 | لیگاتور گوشک دهلیز چپ | 15 |
| + | 301237 | Delayed Sternum Closure Secondary | 25 |
| + | 301239 | سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق | 30 |
| | 301642 | آمبولکتومی با کاتتر(اریک، سولیتر و ...)؛ عروق مغز | 100 70 30 |
| # * | 302256 | اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق | 5 |
| # * | 302257 | اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق | 8 |
| | 302361 | تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange) | 12 |
| | 302611 | ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 28 |
| | 302636 | آنژیوپلاستی رتروگرید ازطریق عروق پدال یا دست (براساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 76 50 26 |
| | 302769 | فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از 10 انسیزیون کوچک | 15 |
| + | 301228 | کانولاسیون ازطریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب | 25 |
| | 400021 | ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دوطرفه در هر گروه سنی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 5 /67 |
| | 300583 | اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی | 150 |
| | 300681 | بیوپسی پلور، ریه یامدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد) | 8 /9 |
| | 300692 | برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی | 90 |
| | 300696 | پنومونکتومی خارج جنبی | 170 |
| | 300856 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم | 65 |
| | 300857 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم | 100 |
| | 300858 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست وپلمونار | 130 |
| | 300951 | درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر | 130 90 40 |
| + | 900922 | Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال | 99 66 33 |
| | 900679 | سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM | 120 90 30 |
| | 301066 | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت (درصورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجاری خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) | 5 /122 |
| * | 900696 | Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR) | 180 |
| * | 900697 | Endovascular Ancurysm Repair (EVAR) | 180 |
| * | 900698 | تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation | 180 |
| | 301266 | ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، با Patch | 85 |
| | 301281 | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | 122 |
| | 301286 | ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) | 110 |
| + | 900881 | انجام سپتوستومی دهلیزی برای دسترسی به دهلیز چپ | 30 20 10 |
| | 301395 | بستن PDA؛ از طریق پوست | 115 85 30 |
| | 301396 | بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ ازطریق پوست | 100 70 30 |
| | 301397 | بستن نشت دریچه؛ ازطریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش | 185 135 50 |
| | 301392 | بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل) | 85 |
| + | 301393 | بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب | 45 |
| | 301442 | ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 220 |
| + | 301236 | لیگاتور گوشک دهلیز چپ | 15 |
| + | 301237 | Delayed Sternum Closure Secondary | 25 |
| + | 301239 | سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق | 30 |
| | 301642 | آمبولکتومی با کاتتر(اریک، سولیتر و ...)؛ عروق مغز | 100 70 30 |
| # * | 302256 | اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق | 5 |
| # * | 302257 | اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق | 8 |
| | 302361 | تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange) | 12 |
| | 302611 | ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 28 |
| | 302636 | آنژیوپلاستی رتروگرید ازطریق عروق پدال یا دست (براساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 76 50 26 |
| | 302769 | فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از 10 انسیزیون کوچک | 15 |
| + | 301228 | کانولاسیون ازطریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب | 25 |
| | 400021 | ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا درصورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دوطرفه در هر گروه سنی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 5 /67 |
| | 300583 | اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی | 150 |
| | 300681 | بیوپسی پلور، ریه یامدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد) | 8 /9 |
| | 300692 | برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی | 90 |
| | 300696 | پنومونکتومی خارج جنبی | 170 |
| | 300856 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم | 65 |
| | 300857 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم | 100 |
| | 300858 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست وپلمونار | 130 |
| | 300951 | درآوردن الکترودهای ضربان ساز داخل وریدی سیستم تک لیدی، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر | 130 90 40 |
| + | 900922 | Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال | 99 66 33 |
| | 900679 | سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM | 120 90 30 |
| | 301066 | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت (درصورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجاری خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) | 5 /122 |
| * | 900696 | Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR) | 180 |
| * | 900697 | Endovascular Ancurysm Repair (EVAR) | 180 |
| * | 900698 | تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation | 180 |
| | 301266 | ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، با Patch | 85 |
| | 301281 | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | 122 |
| | 301286 | ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) | 110 |
| + | 900881 | انجام سپتوستومی دهلیزی برای دسترسی به دهلیز چپ | 30 20 10 |
| | 301395 | بستن PDA؛ از طریق پوست | 115 85 30 |
| | 301396 | بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ از طریق پوست | 100 70 30 |
| | 301397 | بستن نشت دریچه؛ ازطریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش | 185 135 50 |
| | 301392 | بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل) | 85 |
| + | 301393 | بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب | 45 |
| | 301442 | ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 220 |
| + | 301236 | لیگاتور گوشک دهلیز چپ | 15 |
| + | 301237 | Delayed Sternum Closure Secondary | 25 |
| + | 301239 | سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق | 30 |
| | 301642 | آمبولکتومی با کاتتر(اریک، سولیتر و ...)؛ عروق مغز | 100 70 30 |
| # * | 302256 | اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق | 5 |
| # * | 302257 | اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق | 8 |
| | 302361 | تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange) | 12 |
| | 302611 | ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 28 |
| | 302636 | آنژیوپلاستی رتروگرید ازطریق عروق پدال یا دست (بر اساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 76 50 26 |
| | 302769 | فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از 10 انسیزیون کوچک | 15 |
| + | 301228 | کانولاسیون ازطریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب | 25 |
| | 400021 | ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا درصورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دوطرفه در هر گروه سنی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 5 /67 |
| | 400246 | پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار | 60 |
| | 400247 | گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل) | 30 |
| | 400248 | گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست (لگن یا دنده) (عمل مستقل) | 40 |
| | 400249 | گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل) | 20 |
| | 400497 | ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی وگاسترکتومی توتال وتعبیه ژژنوستومی لوله ای | 105 |
| | 400498 | ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله | 165 |
| | 400499 | درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله ای | 80 |
| | 400502 | ازفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله ای | 95 |
| # + | 401382 | خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه دار بزرگتر از دوسانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت ) (این کد حداکثر یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می باشد) | 8 |
| * | 400851 | درآوردن گاستروباندینگ | 45 |
| | 401031 | آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیرایلئوم؛ جهت کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، اسپلر، منعقد کننده پلاسما) یا گذاشتن استنت یا لوله ژژنوستومی یا تبدیل لوله گاستروستومی به لوله ژژنوستومی | 30 20 10 |
| | 401821 | کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی با کولدوکوانتروستومی | 60 |
| | 402006 | درناژ آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست با کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 24 18 6 |
| | 402007 | خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش | 3 |
| | 402008 | درمان کیست هیداتیک به روش PAIR؛ به هر تعداد (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 45 38 7 |
| | 402026 | بیوپسی توده رتروپریتوئن از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 18 14 4 |
| + | 402176 | ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع | 4 |
| + | 402177 | کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال | 7 |
| | 501492 | ترمیم نقص پاراواژینال و اتصال آن به وایت لاین | 50 |
| | 502117 | شتشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی | 20 /1 |
| | 501493 | ترمیم نقص پروگزیمال و پری سرویکال از راه واژن | 40 |
| | 501721 | کلپوپکسی (تعلیق نوک واژن) یا ساکروکولپوپکسی (اتصال رحم یا سرویکس یا کاف از راه رتروپریتوئن به ساکروم) | 45 |
| | 502217 | کوراژ به هر روش (عمل مستقل) (این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 3 |
| | 501832 | جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته ((DIE شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده | 130 |
| | 501931 | واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل) | 5 /4 5 /3 1 |
| | 502172 | سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی | 90 |
| | 502201 | سقط القایی با دارو در 3 ماه اول با هر تعداد استعمال دارو | 5 /5 |
| * + | 502206 | کاهش تعداد جنین ها در حاملگی چندجنینی به ازای هر جنین اضافه | 50 /2 |
| + | 600066 | خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب | 40 |
| # * | 600566 | قرار دادن استنت داخل عروقی (Flow Diverter) ازراه کاتتر، داخل جمجمه | 100 70 30 |
| # * | 600572 | IPSS؛ نمونه برداری ازطریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه | 63 45 18 |
| | 601106 | دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینوکتومی با یا بدون فورامینوتومی در یک سطح | 75 |
| + | 601108 | دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینوکتومی با یا بدون فورامینوتومی هر سطح اضافه | 14 |
| * # | 601596 | تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک | 10 |
| * # | 601597 | تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzym replacement therapy (مانند Myozym) توسط پزشک | 7 |
| * # | 601598 | تزریق داروی فینگولیمود و مانیتورینگ درروز اول توسط پزشک | 7 |
| * # | 602026 | لیزیک با استفاده از دستگاه فمتوسکند؛ هر چشم (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 90 60 30 |
| * | 602057 | کراس لینگ (UVX)؛ هرچشم | 40 |
| * # + | 602059 | استفاده از دستگاه فمتوسکند برای رینگ گذاری قرنیه و پیوند قرنیه؛ هر چشم (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 25 |
| | 602126 | عمل گلوکوم به روش بسته شامل Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy، Canaloplasty و 360 Trabecolotomy | 60 |
| | 602127 | دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revison | 15 |
| + | 602415 | عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هرعضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی | 16 |
| | 602586 | انسیزیون ملتحمه، درناژ کیست، بیوپسی ملتحمه یا اکسیزیون ضایعه ملتحمه به هر اندازه | 5 |
| | 602901 | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با برداشتن دیواره مجرا (CWD) | 75 |
| + | 602902 | بازسازی زنجیره استخوانی گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت | 20 |
| * # | 700666 | چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری (عمل مستقل) (این کد صرفا درخواست بیمار وبرای بار دوم قابل محاسبه و اخذ می باشد) (برای چاپ اولیه کلیشه تصویربرداری، این کد قابل محاسبه و کزارش [گزارش] نمی باشد) (مبنای محاسبه این کد، ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی می باشد) | 8 /0 0 8 /0 |
| # | 701556 | سونوگرافی از بیماران ترومایی در بخش اورژانس (FAST) | 6 4 2 |
| # | 701666 | سونوگرافی آلت | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 701667 | سونوگرافی Infertility در آقایان (بررسی آنومالی مجرای EJ و VD) | 6 4 2 |
| # | 701706 | سونوگرافی هر مفصل | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 701707 | سونوگرافی تاندون | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 701716 | سونوگرافی بارداری ترانس واژینال | 5 /7 5 5 /2 |
| # | 701717 | سونوگرافی بلوغ ریه های جنین | 3 2 1 |
| # | 701718 | سونوگرافی ترانس واژینال جستجوی حاملگی خارج رحم (EP) | 6 4 2 |
| # | 701726 | سونوگرافی استنوز هیپروتروفیک پیلور نوزاد | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 701727 | سونوگرافی لومبوساکرال نوزاد | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 701731 | سونوگرافی NT وآنومالی سه ماهه اول | 5 /9 5 /6 3 |
| # | 701732 | سونوگرافی جفت از نظرکرتا | 5 /7 5 5 /2 |
| # | 701736 | سونوگرافی بررسی رشد جنین و IUGR غیر داپلر | 6 4 2 |
| # | 701826 | سونوگرافی کالرداپلر توده های نسج نرم | 7 5 2 |
| # | 701827 | سونوگرافی کالرداپلر پورت، ورید طحالی و بررسی کولترال ها | 12 8 4 |
| # | 701882 | سونوگرافی کالرداپلر آئورت و شریان های ایلیاک | 10 7 3 |
| # | 701884 | سونوگرافی کالرداپلر فیستول دیالیز | 15 10 5 |
| # | 701886 | سونوگرافی کالرداپلر واریس اندام تحتانی یکطرفه، بررسی وریدهای سطحی و عمقی دریچه صافن وفمورال، صافن و پوپلیته ال و پرفوران نارسا به همراه Mapping | 15 10 5 |
| # | 701887 | سونوگرافی کالرداپلر واریس اندام تحتانی دوطرفه، بررسی وریدهای سطحی و عمقی دریچه صافن وفمورال، صافن و پوپلیته ال و پرفوران نارسا به همراه Mapping | 25 17 8 |
| # | 701892 | بستن کمپرسیونی سودوآنوریسم با پروب سونوگرافی | 9 6 3 |
| # * | 702485 | سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور 64 اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی تی آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی باشد) | 68 27 41 |
| # * | 702490 | سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور برای بررسی سایر عروق بدن یک طرفه یا دو طرفه | 40 15 25 |
| # * | 705610 | انجام درمان رادیوترپی [رادیوتراپی] حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد705400 را گزارش نمائید) | 230 80 150 |
| # * | 705615 | انجام رادیو تراپی حین جراحی (IORT) با الکترون (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد705400 را گزارش نمائید) | 280 90 190 |
| # * | 901942 | ویزیت تکاملی گسترده کودکان با استفاده از ابزارهای استاندارد تشخیص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسیر و گزارش (بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ) | 9 |
| # * | 901944 | ویزیت غربالگری تکاملی کودکان شامل انجام تست غربالگری و آموزش مداخلات پیشگیری (بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ) | 3 |
| # * | 703040 | Cone Bean CT؛ هرکوادرانت | 8 3 5 |
| # * | 703042 | Cone Bean CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه | 9 5 /3 5 /5 |
| # * | 703044 | Cone Bean CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق | 11 4 7 |
| # * | 704310 | تصویر برداری عملکردی BOLD شامل پروتکل های مغز با و بدون حداقل 4 ناحیه فعالیت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه | 30 8 22 |
| # * | 704312 | تصویربرداری عملکردی DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتکل های مغز با و بدون حداقل 60 گرادیان یا 30 جهت با NEXT دو برابر | 15 4 11 |
| # * | 704314 | تصویربرداری MRS شامل پروتکل های مغز با و بدون –SVS30، -SVS-135 از نواحی ضایعه و کنترل نرمال و –CSI135 | 30 8 22 |
| # * | 704316 | تصویربرداری مغزی فیزیولوژیک Perfusion MRI شامل پروتکل های مغز با و بدون، T2-EPI,T1-EPI دینامیک برای روش DCE یا DSC | 21 5 /4 5 /16 |
| # * | 704318 | تصویربرداری مغزی TUMOR MAPPING MRI شامل پروتکل های مغز با و بدون، DWI/ADC,FLAIR یکی از روش های Perfusion یا MRS | 25 5 20 |
| # * | 704320 | تصویربرداری مغزی STOKE MAPPING MRI شامل پروتکل های مغزی با و بدون MRA(3D-TOF),CE-MRA,DSC Perfusion,DWI/ADC,FLAIR | 15 4 11 |
| # * | 704322 | تصویربرداری مغز SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتکل های مغزی با و بدون 3D-FLAIR ,DTI,DWI (بدون تراکتوگرافی)، 3D-MPRage | 30 8 22 |
| | 709106 | خارج کردن فیلتر IVC | 50 35 15 |
| # * + | 709072 | بازسازی و ارائه نقشه تصویری و کمی متابولیکی MRS و پرفیوژن و محاسبات کمی خارج از دستگاه و بازسازی تصاویر تخصصی در تصویربرداری های مغزی STROKE، TUMOUR، SEIZURE شامل ارزیابی تاریخچه بیماری و ثبت فرم نوروسایکولوژیک، پردازش دیتا، آنالیز محاسباتی دیتا خارج دستگاه، تهیه جداول کمی و تصاویر نهایی، اعتبارسنجی کیفی و کمی تصاویر نهایی و تهیه و تایید گزارش تکنیکی | 20 |
| # * + | 709070 | ارائه تصویر سه بعدی به همراه گزارش آنالیز و محاسبات کمی تصاویر برای سی تی اسکن، SPECT/CT , PET/CT, MRI همراه با پردازش بعدی بر روی تصاویر با دستگاه تصویربرداری، کالیبراسیون و تنظیم پارامترهای تصویربرداری و نظارت حین تصویربرداری | 6 |
| # * + | 709074 | بازسازی و ارائه تصاویر عملکردی FMRI و DTI شامل ارزیابی نوروسایکولوژیک و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملکردی به بیمار در حین تصویربرداری، پردازش دیتا، آنالیز آماری دیتا خارج دستگاه، تهیه تصاویر نهایی، اعتبار سنجی کیفی و کمی تصاویر و تفسیر فیزیکی آنها در زمان تصویربرداری و زمان آنالیز، تهیه و تایید گزارش تکنیکی و لوکالیزاسیون و لترالیزاسیون نواحی فعالیت | 36 |
| # * | 706030 | اندازه گیری سلول های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم | 4 5 /1 5/ 2 |
| # * | 706035 | تصویر برداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Zoywave, Itrace اُرب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم | 5 /3 5 /1 2 |
| # * | 706040 | تست دید بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم | 5 /1 5 /0 1 |
| # * | 706045 | تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 2 /2 5 /1 7 /0 |
| # * | 706050 | تست Worth؛ هر دو چشم | 5 /1 5 /0 1 |
| # * | 706055 | تست هست اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم | 5 /1 5 /0 1 |
| # * | 706060 | اندازه گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم | 2 5 /0 5 /1 |
| # * | 706065 | اندازه گیری ضخامت قرنیه با پاکی متری؛ هر دو چشم | 1 5 /0 5/0 |
| # * | 706070 | تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم | 5 /3 5 /1 2 |
| # * | 800017 | خون گیری در خلاء (این کد با ضریب ریالی بخش دولتی قابل محاسبه وگزارش می باشد) | 2 /0 2 /0 0 |
| # * | 803492 | آنتی بادی IgM , IgG) Listeria) به روش الایزا؛ هر کدام | 3 /1 3 /0 1 |
| # * | 803493 | آنتی بادی IgM , IgG) Leptospri) به روش الایزا؛ هر کدام | 2 /1 6 /0 5 /1 |
| # | 800847 | Tacrolinous Level | 7 /3 5 /1 2 /2 |
| # * | 807027 | Thin Prep) Pap Smear Liquid Base) | 5 /3 5 /1 2 |
| # | 802591 | بررسی CD مارکرهای سیتوپلاسمیک به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری | 7 1 6 |
| # * | 803392 | تست 3 – 1 بتاگلوکان | 17 4 13 |
| # | 802652 | گلبول قرمز تراکم | 5 /3 1 5 /2 |
| # | 802654 | پلاکت رندوم | 5 /2 1 5 /1 |
| # | 802656 | پلاسما FFP | 2 /2 7 /0 5 /1 |
| # | 802658 | کرایوی خون | 2 /2 7 /0 5 /1 |
| # | 802660 | گلبول قرمز با حذف لکوسیت | 6 2 4 |
| # | 802662 | پولد پلاکت با حذف لکوسیت | 13 4 9 |
| # | 802664 | اشعه دادن فرآورده خونی | 2 5 /0 5 /1 |
| # | 802666 | پلاسما فرزیس درمانی (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 8 2 6 |
| # | 802668 | پلاکت فرزیس (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 8 2 6 |
| # | 802670 | لوکوفرزیس درمانی (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 8 2 6 |
| # | 802635 | فصد خون | 2 /2 7 /0 5 /1 |
| # | 802674 | فرآورده CMV_Negative (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 8 2 6 |
| # | 802676 | گلبول قرمز شسته شده | 5 2 3 |
| # | 802678 | اریتروفرزیس (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) | 8 2 6 |
| # | 803682 | تست کوآنتی فرون (انتر فرون گاما) | 18 4 14 |
| # * | 803684 | تست گالاکتومانان | 17 4 13 |
| # * | 803686 | تست آلرژن 30 پانلی | 16 3 13 |
| # * | 803696 | آدامز تست آنتی ژن یا آنتی بادی | 6 1 5 |
| # * | 803697 | 1,3B- Ghucan | 20 5 15 |
| # * | 803698 | کریپتوکوکوس به روش لاتکس | 12 3 9 |
| # * | 809061 | کشت IVM | 4 2 2 |
| # * | 809062 | هچینگ جنین | 3 5 /1 5 /1 |
| # * | 809063 | Co-Culture تخمک یا جنین | 7 3 4 |
| # * | 809192 | انواع PGD مولکولی (به جز تالاسمی) تا 4 جنین برای هر بیمار | 130 20 110 |
| # * | 809193 | انواع PGD مولکولی (به جز تالاسمی) هر جنین اضافه | 25 5 20 |
| # * | 809194 | انواع PGD مولکولی برای بیماری تالاسمی تا 4 جنین برای هر بیمار | 105 20 90 |
| # * | 809195 | انواع PGD مولکولی برای بیماری هر جنین اضافه | 20 4 16 |
| # * | 809196 | پروسه میکروانجکشن تخمک برای هر بیمار | 7 3 4 |
| # * | 809197 | پروسه تلقیح آزمایشگاهی و باروری تخمک برای بیمار | 5 5 /2 5 /2 |
| # * | 809198 | تشخیص اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Mic TEST) | 3 5 /1 5 /1 |
| # * | 900000 | درمان اتولوگوس سرم تراپی جهت بیماران مبتلا به کهیر مزمن | 5 /3 |
| # | 900036 | تزریق داروی ATG توسط پزشک | 5 /12 |
| # | 900037 | تزریق داروهای حساس و بیولوژیک آنتی بادی های مونوکلونال برای مثال ایمونوگلوبین داخل وریدی (IVIG) توسط پزشک | 7 |
| # | 900038 | تزریق داروهای بی فسفوتاتها (برای مثال زومنا و پامیدرونات) پالس متیل پردنیزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم | 5 /3 |
| # | 900046 | مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات [اقدامات] حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم) | 9 |
| | 900051 | روان درمانی فردی، با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روان به ازای هر جلسه بیش از 30 دقیقه (عمل مستقل) | 13 |
| # | 900091 | خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی وسکس تراپی بیش از 30 دقیقه توسط روانپزشک (عمل مستقل) | 9 |
| # | 900093 | خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از 30 دقیقه توسط پزشک | 13 |
| # | 900096 | گروه درمانی با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک به ازای هر جلسه هر نفر در گروههای 8 تا 12 نفر (عمل مستقل) | 5 /3 |
| # * | 900137 | نوروفیدبک | 8 5 /5 5 /2 |
| # | 900221 | گذاشتن رکتال تیوپ | 50 /1 |
| # | 900471 | ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان | 1 7 /0 3 /0 |
| # | 900501 | آزمون پتانسیل های برانگیخته پایدار شنوایی، ASSR جامع یا محدود | 5 5 /3 5 /1 |
| + | 900674 | استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی | 22 15 7 |
| | 900672 | بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال ـ پوپلیتئال با تعبیه یک استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد.) | 126 90 36 |
| + | 900673 | بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال ـ پوپلیتئال هر رگ اضافی دیگری غیر از رگ اول با تعبیه استنت (این کد در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد.) | 70 50 20 |
| | 900676 | آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO به همراه تعبیه یک استنت بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 150 110 40 |
| | 900677 | آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO و رتروگراد به همراه یک استنت بر اساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 210 150 60 |
| | 900678 | آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت | 160 120 40 |
| | 900736 | اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر | 15 10 5 |
| + | 900797 | انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی | 7 5 2 |
| # | 900781 | اکوکاردیوگرافی جنین قل اول | 18 12 6 |
| # | 900782 | اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه | 6 4 2 |
| | 900906 | ارزیابی الکتروفیزیولوژیک پیس میگر یک یا دو حفره ای به همراه آنالیز پروگرامینگ در زمان Implant اولیه یا Replacement | 21 14 7 |
| # | 900972 | بررسی های فیزیولوژیک غیرتهاجمی شرایین اندام های فوقانی یاتحتانی، در یک سطح، دو طرفه (برای مثال شاخص های نسبت فشار مچ پا به بازو، آنالیز موج داپلر، پلتبسموگرافی حجمی، اندازه گیری فشار اکسیژن از طریق پوست) | 6 4 2 |
| | 900974 | ویزیت محدود اورژانس برای بیماران به سطح 3 و 4 تریاژ (ویزیت بیماران سطح 5 تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی می باشد (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می باشد.) | 8 /2 |
| # | 901122 | اندازه گیری فشار ماکزیمم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس هایپر کاپنی (P0, 1, PIMAX, PEMAX) | 5 /4 3 5 /1 |
| # | 901123 | اندازه گیری فشار ماکزیمم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس هایپر کاپنی (P0, 1, PIMAX, PEMAX) همراه با Body Box ( هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد) | 12 5 7 |
| # | 901533 | تجویز و نظارت برخوراندن شیمی درمانی خوراکی | 5 /3 |
| # + | 901646 | دیاترمی (در صورتی که خدمت دیاترمی جزء یکی از روش فیزیوتراپی در کد 901645 باشد این کد علاوه بر کد اصلی قابل محاسبه واخذ می باشد.) | 8 /0 3 /0 5 /0 |
| # | 901662 | ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک های درمان دستی (برای مثال، حرکت دادن، دستکاری، درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی) به ازای هر جلسه | 3 /1 |
| + | 901971 | آرامبخشی و بی دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA-mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس | 2 |
| # * | 901905 | ارائه مشاوره پزشکی در کمسیونهای پزشکی برای هر پزشک به ازای هر جلسه | 5 /5 |
| # * | 902015 | مدیریت خدمات دارویی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد. | 1 /0 08 /0 02 /0 |
| # * | 902020 | مدیریت خدمات دارویی برای نسخ سرپایی، با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد. (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 1 / 08 /0 02 /0 |
| # * | 902021 | مدیریت خدمات دارویی برای داروهای OTC (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 01 /0 01 /0 0 |
| # * | 902022 | مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر نسخه با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) (این کد با کد 902020 قابل گزارش و محاسبه نمی باشد.) | 15 /0 12 /0 3 /0 |
| # * | 902100 | معاینه جامع بدو استخدام شاغلین | 5 /2 |
| # * | 902105 | معاینه جامع دوره ای شاغلین | 2 /2 |
| # * | 902110 | Test Step برآورد توان فیزیکی فرد | 3 |
| # * | 902115 | طراحی و تعیین بسته سلامت شغلی برای ایستگاه های کاری به ازاء هر Work Staiton | 3 |
| # * | 902120 | تکمیل فرمها و پرونده سلامت شغلی شاغل | 6 /0 |
| # * | 902125 | تعیین محدودیت شغلی و تجویز Job Modification | 7 |
| # * | 902130 | تجمع دادههای بالینی و پاراکلینیک و تعیین مناسب شغلی (for work evaluation Fitness) و اعلام نظر نهایی | 4 |
| # * | 902135 | ارزیابی توانایی بازگشت به کار | 8 |
| # * | 902140 | Through survey walk در واحدهای شغلی کمتر از 100 نفر معادل 1 و احد برای هر شاغل و بالاتر از 100 نفر به ازای هر شاغل 5 /0 واحد | 5 /2 |
| # * | 902145 | ارائه مشاوره و تعیین Impairment ارگانهای مختلف بدن و تجمیع آن با استفاده از AMA Guide برای شاغلین | 7 |
| # * | 902150 | ارائه مشاوره و تعیین ارتباط بیماری با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر | 15 |
| # * | 902155 | ارزیابی و تعیین کیفی مواجهات شغلی فرد | 75 /0 |
| # * | 902160 | ارزیابی و تعیین Occupational Disability | 7 |
| # * | 902165 | ارزیابی پاسخ راه های هوایی به تجویز برونکودیلاتور استنشاقی | 5 |
| # * | 902170 | بررسی عملکرد ریوی Pre and Post Work Shift جهت ارزیابی تاثیر مواجهات شغلی بر عملکرد ریوی | 6 |
| # * | 902175 | انجام و تفسیر اکتی گرافی (به همراه تامین ابزار) جهت بررسی ارتباط خواب و شیفت کاری و تعیین توانایی انجام شیفت کاری به ازای هر 24 ساعت | 6 4 2 |
| # * | 902180 | انجام و تفسیر هر کدام از تست های ارزیابی بالینی شیفت کاری و اختلالات خواب همانند Stop Bang | 5 /1 |
| # * | 902185 | انجام و تفسیر هر کدام از پرسشنامه های کمی و کیفی تخصصی شغلی همانند Job Satisfaction | 1 /2 |
| # * | 902190 | تجویز و Fitting وسایل حفاظت فردی همانند Respirator | 3 |
| # * | 205050 | سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن | 3 |
| # * | 100629 | انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت ـ Behcet test ) | 2 |
| # * | 100627 | انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخیص رینود ثانویه | 3 |
| # * | 100092 | پانچ بیوپسی پوست، منفرد یا متعدد | 4 3 1 |
| # * | 900342 | امبلیوتراپی یا اورتوپتیک به ازای هر جلسه | 2 2 /1 8 /0 |
| # * | 903000 | برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری به ازای هر جلسه فردی 90 دقیقه | 3 /2 |
| # * | 903005 | برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری به ازای هر جلسه گروهی 90 دقیقه به ازای هر بیمار (حداقل 5 و حداکثر 10 نفر) | 50 /0 |
| # * | 903010 | حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس های آمادگی زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری؛ هر جلسه 90 دقیقه ای | 1 |
| # * | 903015 | حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت | 2 |
| # * | 903020 | حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت | 7 /1 |
| # * | 903025 | حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت از مادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت | 2 |
| ویژگی | کد ملی | شرح کد | ارزش نسبی |
| # | 100015 | جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین میلیاء ، کومدون ها، کیست و یا پوستول) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 3 |
| # | 100090 | نمونه برداری پوست، بافت زیرجلدی و /یا بافت مخاطی (شامل ترمیم اولیه)، منفرد یا متعدد | 5 |
| # | 100095 | برداشتن تکمه های پوستی، متعدد (تکمه های فیبروکوتانئوس) در هر جای بدن؛ با هر تعداد ضایعه | 50 /4 |
| # | 100130 | کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 50 /0 |
| # | 100135 | برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 2 |
| # | 100165 | تزریق، داخل ضایعات؛ اولین ضایعه | 50 /1 |
| # * | 100170 | خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون با هر میزان سانتیمتر مربع | 15 |
| | 100190 | خارج کردن اکسپندر (های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک (جهت گزارش فلپ پوستی از کد های 100290 تا 100300 و جهت فلپ های عضلانی ـ فاشیایی از کد 100385 استفاده شود) | 20 |
| # | 100235 | ترمیم ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم؛ وسیع یا عارضه دار شده | 3 |
| | 100290 | جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا 10 سانتیمتر مربع | 5 /30 |
| | 100295 | جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ 10 تا 30 سانتیمتر مربع (برای پلک، تمام ضخامت، به کد های 602575 به بعد مراجعه گردد.) | 38 |
| | 100300 | تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی 30 سانتیمتر مربع یا بیشتر، غیرمعمول یا عارضه دار | 48 |
| | 100325 | گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 % از سطح بدن شیرخواران و کودکان (به جز کد 100320) (برای برداشت پوست جهت گرافت کد جداگانه ای قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل محاسبه وگزارش می باشد) | 9 /39 |
| | 100385 | فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی (اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضلانی، عضلانی ـ پوستی یا فاشیایی ـ پوستی می باشد) | 65 |
| | 100390 | فلپ جزیره ای یا عصبی عروقی پایدار | 40 |
| | 100400 | گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده | 35 |
| * | 100450 | ریتیدکتومی؛ پیشانی | 45 |
| * | 100455 | ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، (P-Flap | 25 |
| * | 100460 | ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی | 60 |
| * | 100465 | ریتیدکتومی فلب عضلانی ـ آپونوروزی سطحی (SMAS) | 60 |
| * | 100470 | اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی (تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 50 |
| * | 100471 | اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی) (تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 5 /82 |
| * | 100520 | برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن | 12 |
| # * | 100600 | کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه (کد 100600 همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد) | 4 |
| # | 100605 | تخریب ضایعات بدخیم و زگیل های تناسلی مثل کوندیلوماها در ناحیه تناسلی، کشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الکتروسرجری | 12 |
| | 100610 | جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه | 35 25 10 |
| | 100615 | جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه | 20 14 6 |
| | 100645 | انجام تزریق برای داکتوگرام یا گالاکتوگرام پستان (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد.) | 5 /2 |
| | 100755 | ماموپلاستی، کوچک کردن پستان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می شود) | 60 |
| * | 100765 | گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان | 33 |
| * | 100780 | بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل | 35 |
| | 200050 | تزریق داخل مجرای سینوس (فیستوگرافی)؛ درمانی یا تشخیص (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می گردد) | 3 |
| # | 200060 | تزریق تاندون، غلاف سپنویوم و نقاط تریگر عضلات | 9 /2 |
| # | 200065 | آسپیراسیون و یا تزریق، مفصل کوچک یا بورس (مانند انگشتان دست یا پا) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 5 /1 |
| | 200105 | خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد | 8 |
| | 200225 | برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر | 13 |
| | 200245 | اکسیزیون تومور خوشم خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورناژ | 35 |
| | 200275 | رزکسیون رادیکال تومور بدخیم مندیبل (برای گرافت استخوانی، کد 200525 استفاده گردد) | 60 |
| | 200300 | کندیلکتومی، مفصل تمپورمندیبولار | 55 |
| | 200305 | منیسککتومی ناقص یا کامل مفصل تمپورومندیبولار | 30 |
| | 200310 | کورونوئیدکتومی | 40 |
| * | 200365 | ژنیوپلاستی، یا استئوتومی اسلایدینگ (یک یا چند قطعه) چانه، با اتوگرافت، آلوگرافت به وسیله پروتز (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 32 |
| * | 200370 | استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد | 50 |
| * | 200405 | بازسازی میان صورت، Lefort 1 ؛ یک قطعه، دو قطعه یا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتی (برای مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوان | 100 |
| | 200465 | بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از 40 سانتیمتر مربع | 160 |
| | 200470 | تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 40 و کمتر از 80 سانتیمتر مربع | 180 |
| | 200475 | تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 80 سانتیمتر مربع | 200 |
| | 200480 | بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع Lefort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) | 100 |
| | 200485 | بازسازی راموس مندیبل، به صورت استئوتومی افقی، عمودی C یا L، بدون گرافت استخوان | 110 |
| | 200490 | با گرافت استخوان (همراه با تهیه گرافت) | 130 |
| | 200495 | بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه، بدون فیکساسیون ریجید داخلی | 100 |
| | 200500 | با فیکساسیون ریجید داخلی | 125 |
| | 200545 | بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی | 110 |
| | 20555 | بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همیفاشیال) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد کد * محسوب می گردد) | 150 |
| | 200560 | بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، (برای مثال تیغه یا سیلندر) ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی | 52 |
| | 200562 | بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل | 72 |
| | 200575 | استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتاوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه ای | 185 |
| | 200580 | استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتاوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای (کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد.) | 300 |
| * | 200600 | بزرگ کردن گونه با پروتز (برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد 200525 استفاده گردد) | 40 |
| | 200585 | همراه با جلوآوردن پیشانی | 220 |
| | 200590 | تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه ای | 190 |
| | 200595 | ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای | 200 |
| * | 200570 | بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجه ای و همراه باگرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) | 90 |
| | 200635 | درمان بسته شکستگی بینی با مانیپولاسیون با یا بدون تثبیت | 10 |
| | 200645 | درمان باز شکستگی بینی همراه با فیکساسیون اسکلتال داخلی و یا خارجی، و با یا بدون شکستگی سپتوم (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد) | 25 |
| | 200650 | درمان بسته شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن | 12 |
| | 200655 | درمان باز شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن | 16 |
| | 200665 | درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت سیم یا Headcap ، شامل ترمیم لیگمان های کانتال و یا دستگاه نازولاکریمال | 50 |
| | 200710 | درمان باز شکستگی فرورفته گونه شامل قوس زایگوما و تریپودمالار (برای روش Gilles و موارد مشابه آن) | 35 |
| | 200715 | درمان باز شکستگی های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای)، با فیکساسیون داخلی و روش های جراحی متعدد | 100 |
| | 200725 | درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out) با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول ـ لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب | 65 |
| | 200730 | روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر | 75 |
| | 200735 | روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی | 85 |
| | 200745 | درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out با یا بدون پروتز | 60 |
| | 200750 | با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد.) | 100 |
| | 200760 | درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (Lefort 1) یا عارضه دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای) با دسترسی های متعدد | 100 |
| | 200770 | درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (3 Lefort) با استفاده از روش های متعدد | 165 |
| | 200785 | عارضه دار، روش های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت) در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 185 |
| | 200815 | درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی | 35 |
| | 200820 | درمان باز شکستگی مندیبل، بدون فیکساسیون بین دندانی | 40 |
| | 200825 | درمان باز شکستگی مندیبل، با فیکساسیون بین دندانی | 50 |
| | 200830 | درمان باز شکستگی کندیل مندیبل | 45 |
| | 200835 | درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین دندانی و یا سیم بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت | 110 |
| | 200850 | درمان باز دررفتگی تمپوروماندیبولار | 47 |
| | 200865 | درمان باز شکستگی هیوئید | 35 |
| | 200875 | انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه | 10 |
| | 200885 | انسیزیون عمقی، با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس | 15 |
| | 200895 | اکسیزیون تومور؛ عمقی، زیرفاشیایی، داخل عضلانی | 25 |
| | 200915 | برداشتن رادیکال جناغ | 80 |
| | 200935 | قطع استرنوکلایدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز، با یا بدون گچ گیری یک سر عضله (برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به کدهای 601225 و 601660 مراجعه گردد) | 25 |
| | 200940 | ترمیم و بازسازی پکتوس اکسکاواتوم یا کاریناتوم؛ باز | 65 |
| | 200980 | اکسیزیون ناقص جزء مهره ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامیناء یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی یا کمری | 5 /38 |
| + | 200985 | هر سگمان جزء مهر ای یا جسم مهره ای اضافه (به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد) | 8 |
| | 200990 | اکسیزیون ناقص جسم مهره ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه (های) عصبی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی، کمری | 50 |
| + | 200995 | هر سگمان جزء مهره ای یا جسم مهره ای اضافه | 8 |
| | 201000 | استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی ـ جانبی یک سگمان مهرهای؛ گردنی، پشتی، کمری | 88 |
| + | 201005 | هر سگمان مهره ای اضافه | 20 |
| | 201035 | درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهر شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی، پشتی، کمری | 73 |
| + | 201040 | هر مهره شکسته یا سگمان دررفته اضافه | 2 /15 |
| | 201050 | ورنبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری | 100 70 30 |
| + | 201055 | هر جسم مهره ای پشتی یا کمری اضافه (به صورت مجزا به علاوه کد اصلی گزارش گردد) | 30 20 10 |
| | 201060 | بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری | 120 90 30 |
| + | 201065 | هر جسم مهره ای پشتی یا کمری اضافه (به صورت مجزا به علاه کد اصلی گزارش گردد) | 39 26 13 |
| | 201145 | آترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری تا 3 سگمان مهره ای | 90 |
| | 201150 | آترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری بین 4 تا 7 سیگمان مهره ای | 105 |
| | 201155 | آترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری 8 سگمان مهره ای یا بیشتر | 120 |
| | 201160 | کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان (های) مهره ای (شامل تنه و المان (های) خلفی)؛ یک یا 2 سگمان | 113 |
| | 201165 | کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان (های) مهره ای (شامل تنه و المان (های) خلفی)؛ 3 سگمان یا بیشتر | 125 |
| | 201170 | اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات | 42 |
| | 201185 | وسیله گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله های دوتایی با قلاب های متعدد سیم های ساب لامینال)؛ تا 5 سگمان مهره ای | 56 |
| + | 201195 | فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم | 4 /20 |
| | 201215 | برداشن وسایل کارگذاری شده خلفی ستون فقرات | 35 |
| | 201220 | برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات | 56 |
| | 201295 | کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت | 35 |
| | 201360 | انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو، منفرد یا متعدد | 58 |
| | 201375 | ترمیم پارگی کاف عضلانی ـ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن (برای جراحی آرتوسکوپیک از کد 204725 استفاده گردد) | 46 |
| | 201380 | آزاد کردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی (برای جراحی آرتوسکوپیک از کد 204720 استفاده گردد) | 37 |
| | 201385 | بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی) | 50 |
| | 201390 | تنودز تاندون بلند عضله دو سر | 37 |
| | 201395 | رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر | 39 |
| | 201400 | کپسولورافی قدامی، عمل Putti - Platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bank art // هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید // مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع ناپایداری چند جهتی (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204620 استفاده گردد) | 54 |
| | 201405 | کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان | 55 |
| | 201415 | آرتوپلاستی کامل شانه | 75 |
| | 201450 | درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی | 36 |
| | 201460 | درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیته (ها) در صورت انجام | 45 |
| | 201495 | درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 32 |
| | 201635 | با جلوآوردن اکستانسور | 40 |
| | 201640 | تنولیژ عضله تریسپس | 28 |
| | 201645 | ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف) | 32 |
| | 201650 | اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون | 40 |
| | 201700 | ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) (برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد 202070 مراجعه گردد) | 50 |
| | 201725 | درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون با یا بدون سرکلاژ | 45 |
| | 201730 | فیکساسیون شکستگی اکسترا آرتیکولار سوپراکندیلار هومروس باز یا بسته | 35 |
| | 201740 | درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی | 56 |
| | 201745 | درمان باز کندیلها یا اپی کندیلهای دیستال هومروس | 30 |
| | 201770 | درمان باز شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 45 |
| | 201785 | درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس | 35 |
| | 201795 | درمان بازشکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 31 |
| | 201805 | آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم // باز، حلقوی (گیوتین) // بستن ثانویه یا اصلاح اسکار // آمپوتاسیون مجدد // با کارگذاری ایمپلنت | 33 |
| | 201970 | ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله | 35 |
| | 201980 | ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله | 30 |
| | 201995 | طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور با فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون | 25 |
| | 202045 | استئوتومی رادیوس با اولنا | 42 |
| | 202050 | استئوتومی رادیوس و اولنا | 50 |
| | 202055 | استئوتومیهای متعدد رادیوس و یا اولنا | 56 |
| | 202070 | ترمیم بدجوش خوردن یا جوش نخوردن رادیوس و /یا اولنا | 52 |
| | 202120 | درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 13 |
| | 202125 | درمان بازشکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 32 |
| | 202135 | درمان بازشکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته در رفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی – در رفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست | 2 /34 |
| | 202140 | درمان بازشکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی – در رفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار | 38 |
| | 202145 | درمان بازشکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 45 |
| | 202155 | شکستگی دیستال رادیوس درمان با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمیت) | 32 |
| | 202156 | شکستگی دیستال رادیوس درمان بسته با پین یا اکسترنال فیکساتور | 28 |
| | 202225 | درمان باز شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار | 35 |
| | 202245 | آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛// باز، حلقوی (گیوتین) // بستن ثانویه یا اصلاح اسکار// آمپوتاسیون مجدد | 40 |
| | 202565 | ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت | 50 /47 |
| | 202570 | ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن) | 65 |
| | 202585 | ترمیم دست شکاف دار Cleft Hand | 65 |
| | 202765 | رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم) | 47 |
| | 202780 | اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت | 38 |
| | 202820 | خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر | 60 |
| | 202855 | همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem ، آرتروپلاستی دو قطبی) | 55 |
| | 202860 | آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت | 90 |
| | 202890 | استئوتومی استخوان بی نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ | 62 |
| | 202900 | با استئوتومی همزمان فمورال | 68 |
| | 202912 | Decompression Core سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی | 40 |
| | 202914 | Decompression Core سر فمور با گرافت عروقی | 70 |
| | 202920 | استئوتومی گردن ران یا ناحیه اینترتروکانتریک یا ساب تروکانتریک | 60 |
| | 202950 | درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون | 15 |
| | 202975 | درمان بازشکستگی قدامی حلقه و یا در رفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس) | 52 |
| | 202980 | درمان بازشکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) | 65 |
| | 202985 | درمان بسته شکستگی (های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی | 15 |
| | 202990 | درمان بازشکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم | 60 |
| | 202995 | درمان بازشکستگی استابولوم عرضی، تی شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هردو | 125 |
| | 203010 | فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز | 60 |
| | 203015 | درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 8 |
| | 203020 | درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرترکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا plate، با یا بدون سرکلاژ | 65 |
| | 203025 | با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ های قفل شونده و یا سرکلاژ | 80 |
| | 203045 | درمان باز در رفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی | 24 |
| | 203050 | درمان باز در رفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی | 100 |
| | 203060 | درمان باز در رفتگی خود بخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) | 50 |
| | 203065 | همراه با کوتاه کردن شفت فمور | 60 |
| | 203070 | درمان بسته در رفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ بدون بیهوشی یا همراه با بیهوشی عمومی یا ناحیه ای | 6 |
| | 203080 | آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزپوبیس | 10 |
| | 203090 | آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)، یا همراه با استئوتومی ساب تروکانتریک | 35 |
| | 203135 | رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو | 45 |
| | 203170 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری | 41 |
| | 203175 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری | 51 |
| | 203185 | رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو (برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد 203135 استفاده گردد | 60 |
| | 203265 | آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو (برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد 204890 استفاده گردد) | 30 |
| | 203275 | ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت | 22 |
| | 203325 | بازسازی باز کروشیت | 26 |
| | 203345 | آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با یا بدون پروتز | 20 |
| | 203355 | آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا | 52 |
| | 203385 | آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا | 80 |
| | 203390 | استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با فیکساسیون | 52 |
| | 203395 | استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield) | 60 |
| | 203400 | استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپیفیز | 50 |
| | 203405 | استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور | 60 |
| | 203420 | ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با یا بدون گرافت با یا گرافت با یا بدون استئوتومی | 57 |
| | 203460 | درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون | 14 |
| | 203470 | درمان بازشکستگی تنه فمور با میله داخل کانال | 58 |
| | 203475 | درمان بازشکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور | 48 |
| | 203485 | درمان بازشکستگی دیستال فمور خارج مفصلی | 52 |
| | 203490 | درمان بازشکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینتر کوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی | 60 |
| | 203500 | با جداشدن اپی فیز دیستال فمور | 52 |
| | 203510 | درمان بازشکستگی پاتلا به فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم | 35 |
| | 203520 | درمان بازشکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک یا هر دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی (برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) | 53 |
| | 203565 | آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ گیری، باز، حلقوی (گیوتینی)، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار، آمپوتاسیون مجدد؛ یا دزآرتیکولاسیون زانو | 36 |
| | 203595 | رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ | 40 |
| | 203610 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 38 |
| | 203620 | رزکسیون رادیکال تومور، استخوان، تیبیا یا فیبولا | 55 |
| | 203625 | رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس) | 40 |
| | 203635 | ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت)؛ یا ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت | 36 |
| | 203740 | درمان بدجوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا و یا فیبولا به هر روش با یا بدون گرافت | 54 |
| | 203775 | درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ) | 9 |
| | 203780 | درمان بازشکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت //پیچ، با یا بدون سرکلاژ | 41 |
| | 203785 | درمان بازشکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و /یا سرکلاژ | 50 |
| | 203795 | درمان بازشکستگی قزک داخلی، با یا بدون فیکساسیون | 30 |
| | 203805 | درمان بازشکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون | 12 |
| | 203815 | درمان بازشکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون | 28 |
| | 203825 | درمان بازشکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون | 45 |
| | 203835 | درمان بازشکستگی سه قوزک مچ پا؛ با فیکساسیون لبه خلفی | 50 |
| | 303860 | درمان بازشکستگی پلافوند تیبیا بدون فیکساسیون فیبولا | 54 |
| | 303865 | درمان باز جدا شدگی مفصل تیبیو فیبولار دیستال (سین دس موزیس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 62 |
| | 203900 | آرترودز مچ پا | 50 |
| | 203910 | آمپوتاسیون ساق یا مچ پا به هر روش | 36 |
| | 204155 | کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزاد سازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل) | 24 |
| | 204160 | کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزاد سازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون | 36 |
| | 204165 | وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلند کردن تاندون (ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم) | 45 |
| | 204170 | کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman) | 34 |
| | 204175 | کپسولوتومی، مفصل متاتار سوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل) | 20 |
| | 204210 | برداشتن اگزوستور ساده از متاتارسوفالنژینال (مثل عمل Silver) | 6 |
| | 204215 | اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالنکس | 20 |
| | 204230 | اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالنکس | 35 |
| | 204355 | درمان بازشکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام // با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت های استخوانی اتوژن (شامل تهیه گرافت) | 50 |
| | 204365 | فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست | 20 |
| | 204480 | آرترودز پانتالار | 50 |
| | 204485 | آرترودز، تریپل | 38 |
| | 204550 | به کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک) | 2 |
| | 204555 | آتل بندی انگشت | 4 /1 |
| | 204630 | گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق | 3 |
| | 204675 | کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک | 50 |
| | 204680 | ترمیم ضایعه slap | 50 |
| | 204890 | ترمیم منیسک داخلی یا خارجی | 33 |
| | 300005 | درناژ آبسه یا هماتوم بینی یا تیغه بینی | 5 |
| # | 300055 | درآوردن جسم خارجی از بینی | 3 |
| * | 300080 | رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده | 70 |
| | 300180 | باز کردن سینوس، سه یا بیشتر از سه سینوس پارانازال (فرونتال، ماگزیلاری، اتموئید و اسفنوئید)؛ یک یا دو طرفه | 80 |
| | 300225 | اتموئیدکتومی | 30 |
| | 300275 | لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشنر رادیکال گردن | 85 |
| | 300280 | لارنژکتومی؛ کاملبا دایسکشنر رادیکال گردن | 130 |
| | 300285 | لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن | 120 |
| | 300290 | لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای با دایسکشن رادیکال گردن | 150 |
| | 300300 | لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی | 100 |
| | 300315 | فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ بدون بازسازی (درصورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 150 |
| | 300420 | استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر (عمل مستقل) | 5 /4 3 5 /1 |
| | 300580 | اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز؛ در ناحیه گردنی | 3 /95 |
| # | 300620 | توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می گردد) | 8 /9 6 /6 2 /3 |
| | 300600 | بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینهای | 55 |
| | 300675 | دکورتیکاسیون ریه کامل یا ناقص با یا بدون پلورکتومی جداری | 110 |
| | 300680 | توراسننتز، پونکسیون مایع فضای پلور برای اسپیراسیون اولیه یا بعدی و بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست (کد 300620 با این کد قابل گزارش نمی باشد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه میگردد) | 7 |
| | 300690 | برداشتن ریه، پنومونکتومی کامل | 120 |
| | 300695 | برداشتن ریه، پنومونکتومی اسلیو؛ با خارج کردن قطعهای از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزکسیون یک سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی | 165 |
| | 300710 | اکسیزیون ـ پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یا غیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور | 100 |
| | 300715 | رزکسیون گوهای ریه، منفرد یا متعدد؛ یک طرفه | 100 |
| | 300720 | رزکسیون ریه (شامل پنومنوکتومی، لبکتومی یا سگمنتکتومی) همراه با رزکسیون جدار قفسه سینه | 150 |
| # | 300735 | توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریهها و فضای جنب، یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل) | 40 27 13 |
| | 300760 | پنومونکتومی تکمیلی یا ترمیم فیستول بزرگ برونشیال با جراحی باز | 150 |
| | 301055 | والوولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال | 96 |
| | 301065 | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) | 115 |
| | 301085 | ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان) | 4 /135 |
| | 301095 | ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیرقرینه دیواره بین بطنی) | 115 |
| | 301110 | ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه | 115 |
| | 301115 | ترمیم رادیکال دریچه میترال با کارگذاری حلقه با بای پس قلبی ریوی | 130 |
| | 301120 | تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی | 110 |
| | 301125 | والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه | 90 |
| | 301135 | تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه | 130 |
| | 301165 | رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی | 90 |
| | 301170 | بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی | 95 |
| | 301240 | اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ | 15 |
| | 301255 | ترمیم آنومالی های قلبی پیچیده قلبی به وسیله بزرگ کردن قنص دیواره بین بطنی از طریق جراحی، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترمیم بطن راست با دو خروجی، با ترمیم تونل داخلی بطنی، با ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن راست، بستن نقص دیواره بین دهلیزی و آناستوموز دهلیز یا وناکاوا به شریان ریوی (عمل ساده Fontan) یا عمل fontan مدیفیه | 125 |
| | 301260 | ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپولپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood) | 125 |
| | 301265 | ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، نوع سکندوم با بای پس قلبی ریوی، بدون Patch | 80 |
| | 301270 | بستن مستقیم یا بوسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی | 95 |
| | 301275 | ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی با بستن مستقیم یا بوسیله Patch | 100 |
| | 301280 | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | 110 |
| | 301285 | بستن نقص دیواره بین بطنی (VSD) با یا بدون Patch: با یا بدون والووتومی ریوی یا رزکسیون انفاندیبول (غیرسیانوتیک) با یا بدون برداشتن بند شریان ریوی با یا بدون Gusset | 120 |
| | 301295 | ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش | 145 |
| | 301305 | ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی، زیرقلبی) | 125 |
| | 301355 | ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli) | 155 |
| | 301430 | گراف قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد) | 235 |
| | 301435 | گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد) | 185 |
| | 301440 | ترمیم آنوریسم آئورت سینهای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد) | 260 |
| | 301475 | آمبولکتومی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی | 75 |
| | 301485 | اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی | 165 |
| | 301505 | ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه | 125 |
| | 301610 | آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر؛ شریان کاروتید، شریان آکزیلاری، براکیال، شریان رادیال یا اولنار، فموروپوپلیتئال، پوپلیتئال تیبیوپرونئال، سابکلاوین با انسیزیون گردنی، بازو یا اندام تحتانی | 70 |
| + | 301611 | آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با انسیزیون قفسه سینه ای | 30 |
| + | 301612 | آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با انسزیون شکم | 20 |
| | 301645 | ترومبکتومی، مستقیم یا با کاتتر؛ ورید ایلیاک، وناکاوا، ایلیاک، فموروپوپلیتئال، آگزیلاری و سابکلاوین با انسزیون اندام تحتانی، گردن یا بازو | 70 |
| | 301710 | ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه | 110 |
| | 301715 | ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، به اضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیرموفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آئورتوبای فمورال | 130 |
| | 301785 | ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریال ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی فمورال سطحی)، شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301795. (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 80 |
| | 301790 | برای آنوریسم پاره شده، شریان ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی، فمورال سطحی)، شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301800. (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 110 |
| | 301795 | ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 140 |
| | 301800 | برای آنوریسم پاره شده، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد) | 180 |
| | 301900 | بستن یا ترمیم فیستول مادزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ سر و گردن یا اندامها | 60 |
| | 301905 | بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ قفسه سینه و شکم | 100 |
| | 301930 | ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن، اندام فوقانی یا دست و انگشتان، اندام تحتانی | 70 |
| | 301935 | ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سینه، با یا بدون بای پس، داخل شکمی | 90 |
| | 301940 | ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی | 100 |
| | 301945 | ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سینه یا داخل شکم، با یا بدون بای پس | 110 |
| | 302020 | ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ کاروتید، ورتبرال، سابکلاوین با انسیزیون گردن، آگزیلاری ـ براکیال، ایلیوفمورال، فمورال مشترک و فمورال عمقی یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال | 90 |
| | 302025 | ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ سابکلاوین، بی نام، با انسیزیون قفسه سینه (توراکوتومی)، آئورت شکمی یا مزانتریک، سلیاک یا کلیوی، ایلیاک، آئورت و ایلیاک همزمان، آئورت ایلیوفمورال همزمان | 140 |
| + | 302070 | عمل جراحی مجدد کاروئید، ترومبواندارترکتومی، بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه | 35 |
| + | 302080 | برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی (برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای 302155 و 302160 مراجعه کنید) | 35 |
| | 302085 | گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ کاروتید یا کاروتید ـ سابکلاوین یا سابکلاوین ـ کاروئید یا کاروتید ـ ورتبرال یا کاروتید ـ کاروتید یا سابکلاوین ـ سابکلاوین یا سابکلاوین ـ ورتبرال یا سابکلاوین ـ آگزیلاری یا آگزیلاری ـ آگزیلاری یا براکیال ـ براکیال یا فمورال ـ فمورال، کاروتید ـ براکیال یا سابکلاوین ـ براکیال یا آگزیلاری ـ فمورال یا آگزیلاری ـ براکیال ی فمورال ـ پوپلیتئال یا ایلیو ایلیاک یا ایلیو فمورال یا پوپلتیئال به تیبیال یا شریان پرونئال یا دیگر عروق دیستال، آگزیلاری ـ فمورال یا فمورال پوپلیتئال یا ایلیوایلیاک یا ایلیوفمورال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی یا شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا شریان پرونئال، ـ فمورال یا فمورال به تیبیان قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگری | 90 |
| | 302090 | گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلیاک یا آئورتومزانتریک، آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال (آناستوموز شریان طحالی به شریان کلیوی) یا آئورتوفمورال | 120 |
| + | 302095 | آماده سازی و برداشتن ورید فموروپوپلیتئال یا صافن، یک قطعه برای عمل بازسازی عروقی | 35 |
| | 302100 | بای پس با استفاده از ورید In Situ : آئورتوفمورال ـ پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال پوپلیتئال In Situ باشد یا فمورال پوپلیتئال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی با شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا پرونئال | 95 |
| + | 302105 | برداشتن و آماده سازی شریان اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر | 35 |
| | 302110 | گرافت بای پس با استفاده از گرافت مصنوعی؛ آئوروتوسلیاک، آئورتومزانتریک، آئورتورنال یا آئورتوبای فمورال (برای گذاشتن گرافت آئورتوبای فمورال بروش باز متعاقب اقدام ناموفق ترمیم آندوواسکولر از کد 301770 استفاده گردد) | 120 |
| | 302115 | گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک – رئال – مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه | 150 |
| + | 302155 | گرافت اتوژن مرکب، دو سگمان وریدی از دو ناحیه | 50 |
| + | 302160 | گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر از دو ناحیه یا بیشتر | 60 |
| + | 302175 | جابجایی و یا کاشت مجدد شریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین | 90 |
| + | 302185 | عمل جراحی مجدد، فمورال پوپلیتئال یا فمورال (پوپلیتئال) به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگر بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه (به صورت مجزا علاوه بر کد عمل اصلی گزارش شود) | 20 |
| | 302190 | اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی) با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال | 40 |
| | 302195 | اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی) با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال یا سایر عروق | 35 |
| | 302200 | اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ گردن، شکم یا اندام ها | 35 |
| | 302205 | اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ قفسه سینه | 50 |
| | 302220 | ترمیم فیستول بین گرافت و روده ترمیم فیستول بین گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفونی، ترمیم روده و تعبیه بای پس جدید) | 200 |
| | 302335 | کات داون در افراد بالای 2 سال | 6 |
| | 302335 | کات داون زیر 2 سال | 8 |
| | 302337 | کات داون در نوزادان | 12 |
| # | 302340 | تزریق خون یا فرآورده های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار | 4 |
| # | 302345 | تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس مچ خون، اندازه گیری هموگلوبین خون و تزریق خون) | 7 |
| | 302360 | تعویض خون در نوزادان (Exchange) | 25 |
| | 302370 | تزریق خون به جنین داخل رحم | 30 |
| # | 302375 | تزریق محلول اسکلروزان، به ازای هر 10 تزریق (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، * محسوب می گردد) | 5 |
| | 302390 | گذاشتن پورت با هر روش؛ از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 55 40 15 |
| # | 302405 | آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمز خون یا پلاکت ها (هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 8 |
| # | 302430 | کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، بدون تونل زیر پوستی | 9 |
| | 302435 | کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با یا بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (برای قرار دادن کاتتر وریدی مرکزی با دسترسی زیرجلدی با هر سنی از کد 302440 استفاده کنید) | 30 |
| # | 302480 | خون گیری تشخیصی از شریان (ABG) | 2 |
| | 302520 | آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ از طریق جابجایی ورید سفالیک در قسمت فوقانی بازو، به وسیله جابجایی ورید بازیلیک بازو و به وسیله جابجایی ورید ساعد یا بازیلیک بازو یا ورید ساعد | 45 |
| | 302535 | آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل) | 35 |
| | 302550 | ایجاد فیستول شریانی – وریدی بوسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (عمل مستقل) (برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد 302535 استفاده کنید) | 50 |
| | 302595 | کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (برای روش باز از کد 302590 استفاده کنید) (کلیه اقدامات و پروسیجرهای لازم برای انجام خدمت محاسبه شده و هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 120 80 40 |
| | 302600 | اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کانتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال/ اتساع مجرای داخل کبدی، گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و ثبت های مربوطه) (کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 45 30 15 |
| | 302615 | بیوپسی از طریق کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 27 18 9 |
| | 302655 | شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 90 60 30 |
| | 302660 | آمبولیزاسیون ورید پورت به روش ترانس هپاتیک (PVE) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 120 80 40 |
| | 302675 | آندوسکوپی عروقی، جراحی، با بستن وریدهای ارتباطی، زیر فاشیا (Peps) (برای عمل باز از کد 302765 استفاده گردد) | 90 60 30 |
| | 302750 | بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و /یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه | 50 |
| | 302765 | بستن وریدهای پرفوراتور، زیرفاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز (برای روش آندوسکوپی از کد 302675 استفاده کنید) | 55 |
| | 302865 | بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ از راه قفسه سینه یا شکم | 60 |
| | 302875 | بیوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 14 10 4 |
| | 302891 | اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی، با دایسکشن عصبی عروقی عمقی | 49 |
| | 302936 | لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی (برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیر جلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای 15500، 100375 و 100380 مراجعه کنید) | 100 |
| | 302960 | اکسیزیون کیست یا تومور مدیاستن | 100 |
| | 302980 | ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی | 110 |
| | 400020 | ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب یک طرفه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد* محسوب می گردد) | 5 /51 |
| | 400110 | گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن | 70 |
| | 400115 | گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه | 120 |
| | 400245 | پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت | 45 |
| | 400305 | اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی) با دایسکشن و با حفظ عصب فاشیال | 75 |
| | 400310 | اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، با حفظ عصب فاشیال | 100 |
| | 400320 | اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، با حفظ عصب فاشیال و با دایسکشن رادیکال گردن | 120 |
| | 400400 | تونسیلکتومی با یا بدون آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی در همان نوبت بستری یا رزکسیون رادیکال لوزه و پیلارها و/ یا مثلث رترومولار؛ بدون بستن | 23 |
| | 400500 | آزوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی | 90 |
| | 400645 | کلانژیوپانکراتوگرافی رترودگراد از طریق اندوسکوب (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی / پاپیلوتومی، اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی، درآوردن سنگ یا سنگ ها با یا بدون خرد کردن با یا بدون کار گذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا بدون کار گذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا بدون دیلاتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیب یا ضایعات دیگر | 51 34 17 |
| | 400850 | بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل) (تنها در صورتی که BMI بیمار 40 و بالاتر بوده و جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 100 |
| | 400975 | کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با یا بدون ایجاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی | 110 |
| | 401050 | آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک و دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر،منعقد کننده پلاسما | 53 37 16 |
| | 401055 | آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا برداشتن پولیپ و تخریب تومور به هر روش و یا آزاد کردن چسبندگی های شکمی | 64 46 18 |
| | 401215 | پروکتکتومی، عمل پول ترو (Pull – Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولوستومی منحرف کننده پروگزیمال | 110 |
| | 401220 | پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی | 130 |
| | 401230 | پروکتکتومی، کامل (برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull – Through، با آناستوموز برای مثال (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی های متعدد | 110 |
| | 401240 | تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی (با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق | 180 |
| | 401250 | اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم | 60 |
| | 401475 | انسیزیون و درناژ آبسه ایسکورکتال و یا پری رکتال | 22 |
| | 401505 | فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی کورتاژ کوتر فیشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی | 11 |
| | 411520 | همورئید داخلی و خارجی ساده یا مشکل وسیع با یا بدون فیشرکتومی | 15 |
| | 401525 | درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی /فیستولوتومی) زیر جلدی یا زیر عضلانی؛ با یا بدون جایگذاری ستن | 20 |
| | 401680 | بیوپسی کبد (گوه ای) | 20 |
| | 401685 | هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص یا متاستازکتومی؛ هر یک | 90 |
| | 401690 | تری سگمنتکتومی | 125 |
| | 401870 | بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها | 75 |
| | 401945 | پانکراتکتومی ساب توتال | 90 |
| | 401725 | اکسپلورسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد | 90 |
| | 401750 | از بین بردن یک یا چند تومور کبد با RF یا کرایو (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 70 50 20 |
| # | 401785 | وارد کردن کاتتر ترانس هپاتیک از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه نمی گردد) | 37 27 10 |
| | 401795 | اصلاح و یا تعویض مجدد کانتر ترانس هپاتیک به روش DSA | 20 15 5 |
| | 401815 | کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی | 42 |
| | 401816 | کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی | 45 |
| | 401915 | بیوپی پانکراس سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 24 18 6 |
| | 401940 | پانکراتکتومی، پروگزیمال، ساب توتال، با دئورتکتومی تقریباً کامل، کولدوکوانتروستومی و دئودنوژژنوستومی (عمل ویپل با یا بدون حفظ پیلور)؛ با یا بدون پانکراتوژژنوستومی | 145 |
| | 402005 | درناژ آبسه و سایر تجمعات مایع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست بدون کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 18 14 4 |
| | 402015 | پریتونئوسنتز، پاراسنتز مایع شکمی بدون کاتتر (این کد با کد 402016 قابل گزارش نمی باشد) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 12 8 4 |
| | 402016 | تخلیه مایع پریتونئال با کاتتر (این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 16 12 4 |
| | 402053 | لاپراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) | 37 25 12 |
| | 402065 | کار گذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ یا دیالیز؛ موقت | 10 |
| | 500013 | اسپیراسیون و یا تزریق داخلی کیست یا لگنچه کلیه با سوزن؛ از راه پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 15 11 4 |
| | 500050 | نمونه برداری کلیوی با تروکات؛ از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 15 11 4 |
| | 500090 | پیوند کلیه دهنده (زنده) – گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند | 240 |
| | 500095 | پیوند کلیه دهنده (جسد) – گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند | 350 |
| | 500101 | نفرکتومی دهنده از جسد (عمل مستقل) | 180 |
| | 500170 | لیتوتریپسی، توسط موج ضربه ای خارج از بدن (ESEL) | 50 15 35 |
| | 500175 | تخریب غیرجراحی (Ablation) تومور کلیه از راه پوست با RF، کرایو یا مایکروویو | 70 50 20 |
| | 500180 | اورتروتومی با درناژ یا باز کردن محل یا اورتروتومی برای قرار دادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل) | 40 |
| | 500675 | دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون | 12 |
| *# | 500890 | تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس های رادیویی | 50 20 30 |
| *# | 500895 | تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب | 40 15 25 |
| | 500545 | ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی) (برای ترمیم از طریق واژن، به کد 501690 رجوع کنید) | 53 |
| | 500415 | اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هر گونه ترکیبی از اعمال فوق (برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنتیکولوژیک، از کد 501830 استفاده کنید) | 180 |
| | 500560 | ترمیم اکستروفی مثانه | 120 |
| | 501325 | نمونه برداری پروستات به وسلیه سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Biopsy) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی باشد) | 24 18 6 |
| | 501545 | کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع | 36 |
| | 501620 | کولپورافی قدامی – خلفی توام؛ با ترمیم آنتروسل | 39 |
| | 501670 | عمل جراحی اسلینگ برای بی اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT ، TVT) | 5 /37 |
| | 501830 | تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان (ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق | 180 |
| | 501835 | هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله ها و یا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Marshall- Marchetti Pereyra, Krantz) با یا بدون کنترل اندوسکوپیک | 55 |
| | 501845 | هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان های قدامی، خلفی (با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه | 80 |
| | 501980 | توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله ها در جدار رحم | 45 |
| * | 502065 | انتقال گامت، زیگوت یا جنین به داخل لوله های رحمی با روش لاپاراسکوپی | 44 32 12 |
| *# | 502066 | میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | 125 65 60 |
| *# | 502067 | لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | 90 55 35 |
| *# | 502068 | لقاح داخلی رحمی (IUI) شامل نمونه گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح (در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری، هزینه به طور جداگانه اخذ می گردد) (هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | 20 13 7 |
| *# | 502069 | انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | 145 90 55 |
| | 600010 | بیوپسی سوزنی یا آسپیراسیون کیست تیروئید (FNA) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی باشد) | 8 6 2 |
| | 600030 | تیروئید کتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی، با دیسکسیون محدود گردن / با دیسکسیون رادیکال گردن | 85 |
| | 600080 | اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید | 100 |
| | 600085 | اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شریان کاروتید | 120 |
| | 600145 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی | 83 |
| | 600150 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال | 90 |
| | 600550 | انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کانتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNG) (داخل جمجمه ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل گذاری (هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 81 60 21 |
| # | 600935 | پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی | 5 |
| | 601071 | اکسپلوراسیون مجدد لامینوتومی یا لامینکتومی با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی، شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای، یک فضای بین مهره (ای)؛ گردنی یا کمری (عمل مجدد) | 86 |
| | 601100 | دسترسی از طریق پدیکول با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره ای)، یک سگمان؛ توراسیک | 85 |
| | 601250 | لامینکتومی برای اکسیزیون یا بستن ناهنجاری شریانی وریدی طناب نخاعی؛ گردنی یا توراسیک یا توراکولومبار | 120 |
| | 601460 | تزریق اعصاب محیطی و شاخه های آن در نوروپاتی فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ | 5 |
| | 601475 | تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح | 19 |
| | 601566 | دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG | 15 10 5 |
| + | 601880 | گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته | 15 |
| + | 601885 | گرافت عصبی، چند رشته ای (کابل) | 25 |
| + | 901300 | بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت | 20 15 5 |
| # * | 901302 | برنامه ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS یا دستگاه استریوتاکسی | 80 60 20 |
| | 600715 | سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ اولین الکترود | 150 |
| + | 600720 | سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه | 50 |
| | 600660 | بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI | 65 |
| | 600661 | بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ با استفاده از راهنمایی CT یا MRI (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 12 90 30 |
| | 600735 | کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد | 50 |
| | 600740 | کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر | 70 |
| | 600745 | اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه ای | 40 |
| | 601925 | درآوردن جسم خارجی، سطح خارجی چشم؛ ملتحمه سطحی؛ جسم خارجی فرو رفته در ملتحمه (شامل کانکریشن)، زیر ملتحمه یا اسکلرا (غیرنافذ)؛ قرنیه ای، با یا بدون اسلیت لامپ | 3 |
| | 602020 | کرانوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش | 75 |
| # * | 602025 | لیزیک یا لازک؛ هر چشم | 65 42 23 |
| | 602125 | عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی | 51 |
| | 602195 | ایریدوتومی یا ایریدکتومی با جراحی لیزر (برای مثال برای گلوکوم) | 15 10 5 |
| | 600080 | اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید | 100 |
| | 600085 | اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید | 120 |
| | 600145 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دوران، داخل مغزی | 83 |
| | 600150 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دوران | 90 |
| | 600550 | انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمجمه ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل گذاری (هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 81 60 21 |
| # | 600935 | پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی | 5 |
| | 601071 | اکسپلوراسیون مجدد لامینوتومی یا لامینکتومی با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی، شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای، یک فضای بین مهره (ای)؛ گردنی یا کمری (عمل مجدد) | 86 |
| | 601100 | دسترسی از طریق پدیکول با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال دیسک بین مهره ای)، یک سگمان، توراسیک | 85 |
| | 601250 | لامینکتومی برای اکسیزیون یا بستن ناهنجاری شریانی وریدی طناب نخاعی؛ گردنی یا توراسیک یا توراکولومبار | 120 |
| | 601460 | تزریق اعصاب محیطی و شاخه های آن در نورپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ | 5 |
| | 601475 | تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح | 19 |
| | 601566 | دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG | 15 10 5 |
| + | 601880 | گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته | 15 |
| + | 601885 | گرافت عصبی، چند رشته ای (کابل) | 25 |
| + | 901300 | بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت | 20 15 5 |
| # * | 901302 | برنامه ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی | 80 60 20 |
| | 600715 | سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ اولین الکترود | 150 |
| + | 600720 | سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه | 50 |
| | 600660 | بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استرپوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمهای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI | 65 |
| | 600661 | بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استرپوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ با استفاده از راهنمایی CT یا MRI (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 120 90 30 |
| | 600735 | کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد | 50 |
| | 600740 | کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر | 70 |
| | 600745 | اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه ای | 40 |
| | 601925 | در آوردن جسم خارجی، سطح خارجی چشم؛ ملتحمه سطحی؛ جسم خارجی فرو رفته در ملتحمه (شامل کانکریشن)، زیر ملتحمه یا اسکلرا (غیرنافذ)؛ قرنیه ای، با یا بدون اسلیت لامپ | 3 |
| | 602020 | کراتوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش | 75 |
| # * | 602025 | لیزیک یا لازک؛ هر چشم | 65 42 23 |
| | 602125 | عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی | 51 |
| # | 602195 | ایریدوتومی یا ایریدکتومی با جراحی لیزر (برای مثال برای گلوکوم) | 15 10 5 |
| # | 602215 | جراحی لیزر (برای مثال لیزر YAG) | 13 10 3 |
| | 602235 | انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش | 90 /32 |
| | 602245 | کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش (این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی باشد) | 28 |
| | 602250 | کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان (این کد به همراه کد 602245 قابل گزارش نمی باشد) | 28 |
| | 602275 | تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستنی (عمل مستقل) | 10 |
| | 602290 | ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا | 60 |
| | 602305 | پروفیلاکسی دکولمان رتین یاتخریب ضایعه رتین یا کوروئید (مشیمیه) در یک جلسه یا بیشتر، با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکواگولاسیون | 25 |
| | 602310 | ترمیم دکولمان رتین با کلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه | 50 |
| | 602315 | ترمیم دکولمان رتین با ویتروکتومی به هر روش، همراه با باکلینگ اسکلرا | 80 |
| | 602345 | ویترکتومی عمیق با دکولمان | 70 |
| # | 602360 | تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه تومورها با لیزرتراپی؛ (TTT) به ازار هر جلسه | 30 22 8 |
| | 602365 | براکی تراپی با رادیاسیون به وسیله کارگذاری منبع (شامل درآوردن بعدی منبع) (برای براکی تراپی کد 705545 را یک بار با اینکد گزارش نمائید) (ارزش نام بیهوشی برای کاشت 18 و برای کاشتن 8 واحد ) | 120 |
| # | 602375 | درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم | 30 22 8 |
| | 602405 | جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر | 45 |
| + | 602420 | جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد. | 13 |
| | 602540 | ترمیم افتادگی ابرو (درمانی)، رتراکسیون پلک، اکتروپیون، انتروپیون | 20 |
| | 602542 | بلفاروپتوز | 36 |
| | 602725 | درناژ آبسه یا هماتوم لاله یا مجرای خارجی گوش | 3 |
| | 602800 | میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا باد کردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک | 8 |
| | 602810 | تمپانوستومی با گذاشتن لوله تهویه؛ یک طرفه | 9 |
| | 602885 | تیمپانوپلاستی | 44 |
| | 602895 | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش | 56 |
| | 602970 | کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال | 60 |
| | 603005 | لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید (کدهای مربوط به ماستوئیدکتومی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 56 |
| # | 700900 | سنجش تراکم استخوان (Single Photon) | 5 /12 5 /4 8 |
| | 701030 | آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده | 55 35 20 |
| | 701035 | آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری | 65 40 25 |
| | 701040 | آنژیوگرافی براکیال | 60 40 20 |
| | 701050 | آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت | 45 30 15 |
| | 701235 | آنژیوگرافی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال | 75 50 25 |
| | 701240 | آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال؛ یک طرفه | 40 27 13 |
| | 701245 | آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال؛ دو طرفه | 50 35 15 |
| | 701250 | آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال؛ یک طرفه | 45 32 13 |
| | 701255 | آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال؛ دو طرفه | 55 38 17 |
| | 701260 | آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری | 75 50 25 |
| | 701265 | آئورتوگرافی به روش دیجیتال | 50 35 15 |
| | 701280 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان سلیاک | 70 47 23 |
| | 701285 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی | 75 50 25 |
| | 701290 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانترایک فوقانی یا تحتانی | 70 48 22 |
| | 701295 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی؛ یک طرفه | 35 25 10 |
| | 701300 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی؛ دو طرفه | 45 30 15 |
| | 701310 | اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال (سلیاک، بند ناف، و SMA و...)؛ از طریق عروق | 70 47 23 |
| | 701315 | اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال (کبد، طحال و ...)؛ از راه پوست | 30 20 10 |
| | 701320 | آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن) | 70 47 23 |
| | 701325 | ونوگرافی دیجیتال IVC | 50 35 15 |
| | 701330 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه | 60 40 20 |
| | 701335 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی؛ دو طرفه | 80 53 27 |
| | 701340 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی؛ یک طرفه | 75 50 25 |
| | 701345 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی؛ دو طرفه | 100 67 33 |
| | 701350 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی همراه با آئورتوگرام؛ یک طرفه | 110 73 37 |
| | 701355 | آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال، ساب کلاوین، تنه تیروسرویکال دو طرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار؛ دو طرفه | 180 120 60 |
| | 701360 | آنژیوگرافی دیجیتال پودندال؛ یک طرفه | 55 38 17 |
| | 701365 | آنژیوگرافی دیجیتال پودندال؛ دو طرفه | 75 50 25 |
| | 701370 | ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه | 40 27 13 |
| | 701375 | ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه | 60 40 20 |
| # | 701520 | سونوگرافی تیروئید یا پاراتیروئید | 5 /3 5 /2 1 |
| # | 701545 | سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری ـ باپروب مخصوص؛ دو طرفه | 8 5 /5 5 /2 |
| # * | 701546 | الاستوگرافی کامل پستان، یک یا دو طرفه (این کد به طور همزمان با کد 701545 قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 15 10 5 |
| # | 701555 | سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس) | 5 5 /3 5 /1 |
| # | 701560 | سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی | 5 /3 5 /2 1 |
| # | 701611 | سونوگرافی لگن | 2 /4 3 2 /1 |
| # | 701615 | سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر) | 2 /4 3 2 /1 |
| # | 701620 | سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثاله پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری) | 7 /4 2 /3 5 /1 |
| # | 701625 | سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری) | 6 5 /4 5 /1 |
| # | 701655 | سونوگرافی رحم و تخمدان از راه شکم ـ لگن | 2 /4 3 2 /1 |
| # | 701665 | سونوگرافی بیضه ها | 4 3 1 |
| # | 701685 | سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال) | 6 5 /4 5 /1 |
| # | 701690 | سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال) | 5 5 /3 5 /1 |
| # | 701705 | سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست | 2 /4 3 2 /1 |
| # | 701715 | سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب) | 5 5 /3 5 /1 |
| # | 701720 | سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون تنفس جنین و مایع آمنیوتیک) | 6 5 /4 5 /1 |
| # | 701725 | سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین | 7 5 2 |
| # | 701730 | سونوگرافی NT و NB | 6 5 /4 5 /1 |
| # * | 701735 | سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی ـ هر قل اضافه | 3 2 1 |
| # | 701740 | سونوگرافی کالرداپلر شرایین گردن (دو کاروتید و دو ورتبرال و وردیدهای ژوگولار) | 13 8 5 |
| # | 701750 | سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام تحتانی دوطرفه | 17 11 6 |
| # | 701755 | سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه | 9 6 3 |
| # | 701760 | سونوگرافی کالرداپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه | 17 11 6 |
| # | 701765 | سونوگرافی کالرداپلر وریدی انتهایی یک طرفه | 9 6 3 |
| # | 701770 | سونوگرافی کالرداپلر وریدی انتهایی دو طرفه | 15 9 6 |
| # | 701775 | سونوگرافی کالرداپلر شریانی وریدی ـ یک اندام | 15 9 6 |
| # | 701815 | سونوگرافی کالرداپلر آلت (Penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین | 15 9 6 |
| # | 701820 | سونوگرافی کالرداپلر آلت (Penis) بدون تزریق پاپاورین | 9 6 3 |
| # | 701845 | سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید یک طرفه | 4 5 /2 5 /1 |
| # | 701850 | سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید دو طرفه | 5 3 2 |
| # | 701855 | سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی یک اندام | 4,5 3 5 /1 |
| # | 701860 | سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی دو اندام | 5 3 2 |
| # | 701870 | سونوگرافی TCCS (اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و تبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همرا با رویت پارانشیم و هسته های مغزی) | 17 12 5 |
| # | 701880 | سونوگرافی کالرداپلر IVC و وریدهای ایلیاک | 9 6 3 |
| # | 705045 | درمان متاستازهای منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو داروهای مختلف نظیر ساماریوم 153، رنیوم 188 و 186، لوتشیوم 177 و ... با احتساب هزینه پرتودارو | 245 74 171 |
| # | 705050 | درمان انتخابی متاستاز کبدی با رادیو داروهای میکروسفر (رادیوابلاسیون متاستازهای موضعی داخل کبدی با احتساب هزینه پرتودارو بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو) | 245 74 171 |
| # | 705055 | درمان داخل مفصلی با رادیوداروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم 90، رنیوم 186 و ... با احتساب هزینه پرتودارو و هزینه پونکسون داخل مفصلی) | 245 74 171 |
| | 709105 | فیلتر IVC همراه با ونوگرافی (هزینه ست فیلتر به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 75 50 25 |
| # | 800015 | خونگیری وریدی از کودکان زیر 5 سال | 30 /0 |
| # | 800700 | الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار، CSF) | 7 3 /1 7 /5 |
| # | 800740 | الکتروفورزیس پروتئین ها در ادرار یا مایع نخاع | 2 5 /0 5 /1 |
| # | 801082 | گازهای خونی، شامل (3HCO2,CO2,PCO2PH,PO) محاسبه اشباع 2o، هموگلوبین، هماتوکریت، سدیم، پتاسیم، کلسیم و گلوکز لاکتات | 5 /2 1 5 /1 |
| # | 801510 | 25Hydroxy Vitamin D | 8 /1 2 /0 6 /1 |
| # | 801515 | 1Hydroxy Vitamin D و 25- | 8 /1 2 /0 6 /1 |
| # | 802255 | بررسی مواد حاصل از تخریب فیبرین FDP کمی | 5 /2 5 /0 2 |
| # | 802280 | تعیین میزان پروتئین C | 6 2 4 |
| # | 802590 | بررسی CD مارکرهای سطحی به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری | 5 /3 1 5 /2 |
| # | 804605 | کشت لنفوسیت های خون محیطی برای ناهنجاری های کروموزومی حداقل دو کشت | 5 5 /1 5 /3 |
| # | 804610 | بررسی شکستگی کروموزوم FregX -- (چهار کشت) | 5 /7 2 5 /5 |
| # | 804615 | شکستگی کروموزوم ها (فانکونی ـ سندروم بلوم ...) (چهار کشت) | 5 /5 5 /1 4 |
| # | 804620 | کشت پوست و هر بافت توپر دیگر | 13 3 10 |
| # | 804625 | کشت سلولهای پرزهای جفتی | 16 4 12 |
| # | 804635 | کشت سلولهای مغز استخوان | 15 4 11 |
| # | 864640 | بافتهای مختلف (طبیعی و تومورال) | 12 3 9 |
| # | 804805 | بررسی کروموزومی برای سندرمهای شکنندگی کروموزوم بررسی 100 سلول و مطالعه دقیق 20 سلول دو کاریوتایپ (کم خونی فانکونی، آتاکسی تلاژکتازی) | 13 3 10 |
| # | 804810 | بررسی شکنندگی کروموزوم (FragX) بررسی کلی 100 سلول و مطالعه 20 سلول دو کاریوتایپ با روش نواری | 13 3 10 |
| # | 804815 | بررسی 10 - 15 سلول دوکاریوتایپ با روش نواری (سیتوژنتیک روتین) | 7 5 /1 5 /5 |
| # | 804820 | بررسی کلی 50 سلول برای موزائیسم دو کاریوتایپ با روش نواری | 5 /11 3 5 /8 |
| # | 804825 | بررسی سلول های مایع آمنیون و پرزهای جفتی (15 سلول) یک کاریوتایپ با روش نواری | 30 10 20 |
| # | 804830 | کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه | 6 5 /1 5 /4 |
| # | 804845 | بررسی سلولهای اضافی بیش از 15 سلول | 5 /13 5 /2 10 |
| # | 804850 | مطالعه با قدرت تفکیک بالا فقط برای سرطان خون | 7 2 5 |
| # | 804855 | سایر مطالعات سیتوژنتیک (با ذکر مورد) | 15 4 12 |
| # | 805000 | استخراج DNA | 5 1 4 |
| # | 805005 | استخراج RNA | 7 1 6 |
| # | 805025 | دات بلات یا اسلات بلات | 10 2 8 |
| # | 805030 | بررسی میکرودلسیون ها با ترکیبی از PCR و ساترن بلات با MLPA | 25 6 19 |
| # | 805040 | بررسی تکرارههای نوکلئوتیدی سه گانه | 17 4 13 |
| # | 805060 | کشف جهش با روش SSCP یا Denaturing Gradient Gel Electrophoresis | 12 3 9 |
| # | 805079 | استفاده از PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا | 32 7 25 |
| # | 805080 | استفاده از RT/ PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا | 35 8 27 |
| # | 805081 | استفاده از RT/ PCR کمی برای تعیین بار HIV | 35 8 27 |
| # | 805082 | استفاده ازRT/ PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت C | 35 8 27 |
| # | 805083 | استفاده از PCR کمی برای تعیین بار CMV | 32 7 25 |
| # | 805084 | استفاده از PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت B | 32 7 25 |
| # | 805086 | RT/ PCR کمی برای ژنتیک پزشکی | 35 8 27 |
| # | 805098 | RT/ PCR کیفی برای JC/BK | 11 3 8 |
| # | 805100 | RT/ PCR کیفی برای HIV | 11 3 8 |
| # | 805102 | RT/ PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C | 11 3 8 |
| # | 805104 | RT/ PCR کیفی برای ژنتیک پزشکی | 11 3 8 |
| # | 806500 | بتا تالاسمی و دیگر حالتهای بتاتالاسمی با یک بیماری دیگر مانند لپور و یا سیکل سل و ... غیر از سیکل سل که تعرفه مستقل دارد و نیز موارد بتا و آلفا تالاسمی (موارد مشکوک)؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون | 125 43 82 |
| # | 806506 | تالاسمی آلفا؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون | 125 43 82 |
| # | 806507 | تالاسمی آلفا؛ مرحله اول تعیین وضعیت جنین | 55 25 30 |
| # | 806510 | آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع 1 و 2؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون | 85 27 58 |
| # | 806515 | آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع 1 و 2؛ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین | 55 25 30 |
| # | 806520 | آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia) ؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون | 50 15 35 |
| # | 806525 | آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia) ؛ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین | 55 25 30 |
| # | 806530 | بیماریهای ناشی از تکرارها (X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون | 55 15 40 |
| # | 806535 | بیماریهای ناشی از تکرارها (X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک، مرحله دوم تعیین وضعیت نهایی جنین | 55 25 30 |
| # | 806540 | بیماریهای نقص های انعقادی (هموفیلیB , A)؛ مرحله اول تعیین نوع موتاسیون | 110 45 65 |
| # | 806545 | بیماریهای نقص های انعقادی (هموفیلیB , A)؛ مرحله دوم تعیین جنسیت (برای بقیه موارد بیماریهای انعقادی غیر از هموفیلی A,B این مرحله قابل محاسبه نیست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقیه بیماریها محاسبه شوند) | 18 9 9 |
| # | 806550 | بیماریهای نقص های انعقادی (هموفیلیB , A)؛ تعیین وضعیت نهایی جنین (برای سایر بیماریهای نقص انعقادی این مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود) | 55 25 30 |
| # | 806555 | بیماریهایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند؛ مثل دوشن، بکر | 125 43 82 |
| # | 806560 | بیماریهایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند؛ مثل دوشن، بیکر، مرحله دوم تعیین نوع جنسیت | 18 9 9 |
| # | 806565 | بیماریهایی که باروش حذف ژنی قابل بررسی هستند؛ مثل دوشن، بیکر، مرحله سوم تعیین وضعیت نهایی جنین | 55 25 30 |
| # | 806570 | PKU؛ مرحله اول | 150 55 95 |
| # | 806575 | PKU؛ مرحله دوم | 55 25 30 |
| # | 807025 | سیتوپاتولوژی، اسمیرها، گردن رحم یا واژینال، تا 3 اسمیر همراه با بررسی دقیق هورمونی (نظیر Index Strogenic Maturation و (Aryopynotic index | 6 /1 9 /0 7 /0 |
| # | 807045 | بررسی میکروسکوپی و گزارش (F.N.A) | 7 /6 5 7 /1 |
| # | 807050 | بررسی میکروسکوپی آسپراسیون مغز استخوان و گزارش آن | 5 /5 4 5 /1 |
| # | 807055 | بررسی میکروسکوپی بیوپسی به همراه آسپیراسیون مغز استخوان (با یا بدون سل بلاک) گزارش آن | 7 5 /5 5 /1 |
| # | 807070 | سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) | 6 4 2 |
| # | 807075 | سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) | 8 6 2 |
| # | 807080 | سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) | 10 7 3 |
| # | 807085 | سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) | 12 8 4 |
| # | 807120 | مشاوره و گزارش لام هایی که در جای دیگری تهیه شده اند. | 50 /4 |
| # | 807125 | مشاور و گزارش مواردی که نیاز به تهیه لام دارند. | 5 /7 5 /5 2 |
| # | 807130 | فروژن سکشن و مشاوره در اتاق عمل | 6 /10 8 6 /2 |
| # | 807135 | ایمونوهیستوشیمی (شامل ایمونوپراکسید از بافتی)، هر آنتی بادی | 2 /5 7 /3 5 /1 |
| # | 807140 | مطالعه ایمونوفلوئورسانس، هر آنتی بادی، روش مستقیم (ایمنو هیستوشیمی) | 2 /4 5 /2 7 /1 |
| # | 807150 | میکروسکوپ الکترونی، تشخیص | 12 4 8 |
| # | 807155 | میکروسکوپ الکترونی، اسکنینگ | 15 5 10 |
| # * | 809015 | تشخیص تخمک از مایع فولیکولی | 6 3 3 |
| # * | 809020 | آماده سازی جنین برای انتقال با هر روش | 5 5 /2 5 /2 |
| # * | 809025 | تشخیص اسپرم از آسپیراسیون ایپدیدیم | 5 /4 5 /1 3 |
| # * | 809030 | انجماد جنین و تخمک تا سه جنین | 15 7 8 |
| # * | 809040 | انجماد اسپرم | 7 3 4 |
| # * | 809050 | آماده سازی اسپرم با روش کمپلکس (گرادینت) | 7 3 4 |
| # * | 809055 | تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد) | 8 3 5 |
| # * | 809060 | کشت تخمک و جنین | 6 5 /3 5 /3 |
| # * | 809075 | آنالیز اسپرم حاصل از RE | 5 /1 75 /0 75 /0 |
| # * | 809095 | ذخیره سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان) | 4 1 3 |
| # * | 809100 | ذخیره سازی تخمک برای یکسال | 4 1 3 |
| # * | 809105 | ذوب جنین | 15 5 10 |
| # * | 809110 | ذوب اسپرم و یا مایع منی | 8 2 6 |
| # * | 809115 | ذوب بافت بیضه و تخمدان | 20 7 13 |
| # * | 809130 | انجماد بافت تخمدان | 45 25 20 |
| # * | 819160 | PGS به ازای هر جنین اضافه | 5 /7 3 5 /4 |
| # * | 809170 | PGD ترانس لوکیشن؛ تک راند (تا 5 جنین) | 90 55 35 |
| # * | 809185 | PGD تشخیص جنسیت؛ تک راند (تا 5 جنین) | 76 40 36 |
| # | 900045 | مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه (عمل مستقل) (این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش گردد) (این خدمات با ویزیت روزانه یا سرپایی به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد.) | 8 |
| # | 900050 | روان درمانی فردی، با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روان پزشک به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای (عمل مستقل) | 9 |
| # | 900120 | درمان با تشنج زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم) به ازای هر جلسه | 12 9 3 |
| # * | 900130 | آموزش بیوفیدبک، با هر روشی | 5 /6 3 /4 2 /2 |
| # * | 900135 | آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری | 8 5 /5 5 /2 |
| # | 900165 | لوله گذاری مری و جمع آوری نمونه با شستشو برای سیتولوژی، شامل آماده سازی نمونه ها (عمل مستقل) | 50 /1 |
| # | 900170 | بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و/ یا محل اتصال مری به معده) با مگولیل یا مواد محرک مشابه / با بررسی به کمک انفوزیون اسید/ بررسی (مانومتریک) حرکات دئودنوم / مری، تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین) / مری، تست رفلاکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازهگیری Ph، ثبت، تحلیل ،تفسیر و یا ثبت طولانی | 14 10 4 |
| # | 900220 | مانومتری آنورکتال | 16 5 /10 5 /5 |
| # | 900240 | معاینه ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، با سایر دستکاری های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی، کامل یامحدود | 10 |
| # | 900305 | آنژیوگرافی فلئورسین یا ایندوسیانین سبز(ICG) (شامل عکس برداری چند تصویری) با تفسیر و گزارش | 5 /4 5 /2 2 |
| # | 900405 | تست Ocular photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه | 5 /0 2 /0 3 /0 |
| # | 900410 | تست غربالگری برای اندازه گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه | 30 /0 |
| # | 900415 | معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی | 5 /5 |
| # | 900470 | ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا | 7 /0 5 /0 2 /0 |
| # | 900480 | تست های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندی صوت، متناوب، یک یا دو گوش/ تست تحلیل رفتن / طنین صوتی/ تست SISI / تست استنجر با طنین صوتی خالص/ تست گفتار فیلتر شده / تست با لغات دو سیلابی طولانی/ تست لومبارد/ تست میزان دقت حسی عصبی/ تست تشخیصی جملات ساختگی/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک (برای ارزیابی سمعک و انتخاب به کد 900515 و 900520 مراجعه کنید. ) | 1 7 /0 3 /0 |
| # | 900500 | آزمون پتانسیل های برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود | 4 5 /2 5 /1 |
| | 900620 | شوک قلبی انتخابی برای آریتمی | 10 7 3 |
| + | 900665 | تعبیه استنت دوم در همان رگ | 30 22 8 |
| + | 900666 | تعبیه استنت سوم در همان رگ | 20 15 5 |
| | 900680 | PCI Primary در Culprit Lesion در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می باشد) | 183 131 52 |
| | 900685 | والولوپلاستی دریچه آئورت از طریق پوست | 135 95 40 |
| | 900690 | والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست | 135 95 40 |
| | 900695 | والولوپلاستی دریچه ریوی ؛ از طریق پوست | 105 70 35 |
| | 900735 | اکوکاردیوگرافی مری حین پروسیجر دیگر | 27 18 9 |
| # | 900745 | 3D Echo | 15 10 5 |
| # | 900750 | 4D Echo | 18 12 6 |
| # | 900755 | 3D TEE | 39 19 20 |
| # | 900780 | اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری های مادرزادی | 14 5 /9 5 /4 |
| # | 900785 | اکوکاردیوگرافی کامل در بیماران غیرمادرزادی | 5 /9 5 /6 3 |
| # | 900790 | اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش | 21 14 7 |
| # | 900795 | اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش | 24 16 8 |
| | 900820 | آنژیوگرافی عروق کرونر به همراه هر تعداد تزریق اضافی در حفرات قلب با ریشه آئورت به همراه خواندن فیلم و گزارش نهائی (در صورت انجام همزمان بالون آنژیوپلاستی با استنت گذاری 100 درصد این کد قابل اخذ و محاسبه میباشد) (در صورت انجام همزمان آنژیوگرافی عروق محیطی با آنژیوگرافی عروق کرونر، 50 درصد ارزش نسبی خدمات مربوطه علاوه بر این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 78 56 22 |
| | 900875 | بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست | 135 95 40 |
| | 900880 | بستن VSD؛ از طریق پوست (برای خدمات اکوکاردیوگرافی انجام شده علاوه بر اقدامات کدهای 900880، 900875 به کدهای 900780 تا 900795 و 900930 حسب مورد مراجعه گردد) | 150 105 45 |
| # | 900930 | اکوی داخلی قلبی (ICE) | 24 16 8 |
| # | 900985 | اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان | 1,5 1 5 /0 |
| # | 900990 | اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن درنوزادان و اطفال زیر 2 سال | 3 2 1 |
| # | 901005 | اسپیرومتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقهای ارادی (MVV)، همراه با منحنی های حجم ـ جریان و حجم ـ زمان تنفسی | 5 /4 3 5 /1 |
| # | 9001010 | اسپیرومتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV)، همراه با منحنی های حجم ـ جریان و حجم ـ زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور | 5 /5 4 5 /1 |
| # | 9001015 | ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه آزادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 10 5 /4 5 /5 |
| # | 901030 | ارزیابی مقاومت مجاری هوای به روش اوسیلاتوری | 8 /5 3 8 /2 |
| # | 901040 | پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی) (هزینه گاز بصورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 5 /4 3 5 /1 |
| # | 901045 | تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش | 5 /4 3 5 /1 |
| # | 901050 | تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک | 18 |
| # | 901110 | ظرفیت انتشار مونواکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO) (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد) | 9 5 /4 5 /4 |
| # | 901120 | بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه گیری فشار و حجم) | 3,3 2,2 1,1 |
| # | 901121 | Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه گیری ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC)، حجم باقیمانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک (توام با اسپیرومتری کامل) و استاتیک ریه (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی باشد) | 9 4 5 |
| # * | 901210 | بررسی خواب و مراحل آن در آزمون های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) | 40 30 10 |
| # * | 901215 | پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم(final End) فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (Movement Motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانتیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring) وضعیتهای استقرار بدن و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیرطبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، با یا بدون شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاری هوایی یا تهویه دو سطحی (CPRP) با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر و انجام مداخلات درمانی با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) | 65 50 15 |
| # * | 901225 | EEG یا aEEG و یا QEEG؛ به ازای هر 24 ساعت در خارج از بخش مراقبت ویژه (در صورت انجام مانیتورینگ از 1 تا 24 ساعت این کد فقط یک بار قابل گزارش می باشد) | 18 12 6 |
| # * | 901226 | هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی | 30 |
| # | 901245 | تست تنسیلون برای میاستنی کراو | 5 /4 3 5 /1 |
| # | 901255 | انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش یک اندام ( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 5 /12 5 /10 2 |
| # | 901260 | انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش دو اندام ( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 5 /17 5 /14 3 |
| # | 901265 | انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش سه اندام ( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمیباشد) | 5 /22 5 /18 4 |
| # | 901270 | انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) ؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش چهار اندام ( کد دیگری همزمان با این خدمت قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) | 5 /25 5 /21 4 |
| # | 901325 | بررسی پتانسیل های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام | 6 5 /4 5 /1 |
| # | 901345 | تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فرکانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب | 12 8 4 |
| # * | 901355 | بررسی به منظور تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا امواج رادیویی؛ تله متری 16 کانال یا بیشتر در ترکیب با الکتروانسفالوگرافی (EEG) و ثبت و تفسیر ویدئویی (برای مثال برای تعیین محل قبل از عمل جراحی)، هر 24 ساعت | 96 70 26 |
| # * | 901380 | تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی | 3 /16 11 3 /5 |
| # * + | 901390 | اکتینوتراپی (نور ماوراء بنفش) | 1 5 /0 5 /0 |
| # | 901595 | فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماوراء بنفش B(درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماوراء بنفش B | 2 /1 5 /0 7 /0 |
| # | 901600 | پسورآلن ها و ماوراء بنفش PUVA)A) | 5 /1 7 /0 8 /0 |
| # | 901605 | فوتوکموتراپی (Goeokerman یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل 4 تا 8 ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان) | 3 5 /1 5 /1 |
| # * | 901615 | درمان با لیزر برای سایر ضایعات پوست، هر تعداد ناحیه و به هر میزان سانتیمتر مربع | 6 4 2 |
| | 901636 | فیزیوتراپی قفسه سینه بدون فیزیوتراپی اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU و ICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 20 دقیقه تحت پوشش بیمه پایه می باشد) (این کد با کد 901640 قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 5 /2 5 /1 1 |
| # * | 901660 | انجام ارزیابی و به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ازای هر جلسه برای حداقل 20 دقیقه) | 5 /3 5 /1 2 |
| # * | 901677 | Whole Body Vibration (WBV) | 2 5 /1 5 /0 |
| # | 901710 | مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای برای هر دوره بستری (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) | 5 /2 |
| # | 901725 | تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت های تغذیه ای روده ای (PPN) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) (جهت دوره های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 5 /5 5 /3 2 |
| # | 901730 | تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت های تغذیه ای وریدی(TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده سازی محلولهای تزریقی تغذیه ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان (جهت دوره های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 5 /5 5 /3 2 |
| # + * | 901757 | به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و/ یا درصد چربی کل بدن) و محاسبه و ثبت شاخص های تن سنجی و مقایسه با استاندارد (به عنوان نمونه: WHR, BMR, BMI, IBW) و تفسیر نتایج | 1 4 /0 6 /0 |
| # * | 901790 | فصد (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | 4 3 1 |
| | 901830 | معاینه جامع چشم پزشکی نوزاد در بخش مراقبت های ویژه برای نوزاد نارس | 7 |
| # * | 901840 | اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی (در موارد کودک آزاری منجر به فوت 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد) | 75 |
| # * | 901841 | اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی (در موارد کودک آزاری منجر به فوت 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد) | 70 |
| # * | 901845 | نمونه برداری از جسد (نگروپسی) برای آزمایشات سم شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی | 15 |
| # * | 901850 | اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی | 70 |
| # * | 901875 | مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضاء، سلامت بکارت و سایر موارد | 6 |
| # * | 901880 | ارزیابی بیماری قربانی کودک آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسرآزادی، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهداء عضو یا اهداء جنین، تأیید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی ـ روانی و یا تعیین سن، توسط متخصص پزشکی قانونی | 6 |
| # * | 901885 | ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کارافتادگی | 7 |
| # * | 901865 | مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی فانونی جهت صرفا در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است | 5 |
| # * | 901895 | ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی | 6 |
| # * | 901900 | ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هر ساعت | 12 |
| | 901920 | ویزیت روز اول بستری (در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 5 /5 |
| | 901925 | ویزیت اولیه نوزاد متولد شده (این کد علاوه بر تعرفه گلوبال خدمت مربوطه به صورت جداگانه قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 7 |
| | 901930 | ویزیت روز دوم به بعد بستری (در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 5 /4 |
| | 901935 | ویزیت روز ترخیص (در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 3 |
| | 901940 | انجام مشاوره برای بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج از پزشکان فوق تخصص و فلوشیپICU ، جهت انجام مشاوره این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) | 5 /5 |
| | 901945 | مشاوره برای پزشک مدعو (در صورتی که پزشک از رشته های تخصصی شاغل در آن بیمارستان نباشد) | 7 |
| | 901970 | مراقبت بحرانی (اطفال و بزرگسالان) سطح یک یا دو تریاژ مصوب وزارت بهداشت (بیماران اغمایی، مالتیپل تروما و بدحال) | 8 |
| # * | 902025 | خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم | 5 /4 |
| ویژگی | کد ملی | شرح کد | ارزش نسبی | ارزش پایه بیهوشی |
| # | 500445 | خارج کردن سوند (Foley) مثانه، ساده یا مشکل | 50 /0 | 0 |
| | 500342 | شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL) | 35 26 9 | 7 |
| | 500031 | PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی (هیچ کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی باشد) | 88 68 20 | 9 |
| # | 200067 | آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابی(ساب آکرومیال)) | 4 | 0 |
| # | 200066 | آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس متوسط (مانند مفصل فکی ـ گیجگاهی، غرابی ـ رقوه ای، مچ دست یا پا، آرنج، یا بورس اولکرانون) | 3 | 0 |
| # | 200068 | آسپیراسیون یا تزریق کیست گانگلیون در هر جا | 50 /2 | 0 |
| | 300167 | باز کردن سینوس اسفنوئید با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون برداشتن پوشش مخاطی یا در آوردن پولیپ بینی | 30 | |
| | 300226 | بازکردن سینوس اتموئید به روش آندوسکوپی | 37 25 12 | 6 |
| | 401696 | لوبکتومی گسترده چپ یا راست Trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 یا لوب چپ و سگمان 5 و 8) | 155 | 17 |
| | 500595 | برداشتن تومور (های) مثانه هر اندازه (TURT) ( برای TURT مرحله دوم کد 500590 گزارش شود) | 30 22 8 | 5 |
| | 600054 | پاراتیروئیدکتومی (با کدهای مربوط به تیرئیدکتومی قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 70 | 8 |
| | 501117 | ترمیم آسیب تونیکای آلت (PF) | 27 | 5 |
| | 501351 | جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل ) | 67 55 12 | 8 |
| | 500636 | خارج کردن DI یا استنت دائمی | 6 | 0 |
| | 204367 | درمان باز شکستگی تالوس با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی | 47 | 4 |
| | 500690 | رزکسیون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزکسیون دو مرحله ای یا برداشت رشد مجدد بافت انسدادی، پیش از یکسال بعد از عمل یا برداشت تنگی گردن مثانه متعاقب این عمل (TURP ناقص) | 30 25 5 | 7 |
| | 500591 | سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم | 13 | 0 |
| # | 100512 | شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از 20 سانتیمتر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد.) | 1 | 0 |
| # | 100511 | شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا 20 سانتیمتر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد.) | 50 /0 | 0 |
| | 500352 | شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیر (RIRS) (Retrograde Intraoral Surgery) | 100 65 35 | 9 |
| | 500186 | عمل خارج کردن و یا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سیستوسکوپی، گذاشتن DJ و شکستن سنگ، به هر روش | 57 45 12 | 9 |
| | 902030 | فتوتراپی ساده | 7 /1 7 /0 1 | 0 |
| | 902032 | فتوتراپی Intensive | 5 /2 1 5 /1 | 0 |
| # | 100507 | کشیدن بخیه بیش از 10 گره یا بیش از 10 سانتیمتر توسط پزشک دیگر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد) | 50 /1 | 0 |
| # | 100506 | کشیدن بخیه تا 10 گره یا تا 10 سانتیمتر توسط پزشک دیگر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می باشد) | 1 | |
| | 500447 | گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون | 1 | 0 |
| # | 500440 | وارد کردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley) | 1 | 0 |
| | 201187 | وسیله گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله های دوتایی با قلابهای متعدد، سیم های ساب لامینال)، بیش از 5 سگمان مهره ای | 80 | 13 |
کدهای حذف شده از کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
| ردیف | کد ملی حذف شده | ردیف | کد ملی حذف شده | ردیف | کد ملی حذف شده | ردیف | کد ملی حذف شده | ردیف | کد ملی حذف شده | ردیف | کد ملی حذف شده |
| ۱ | ۱۰۰۴۴۰ | ۲۶ | ۲۰۳۴۶۵ | ۵۱ | ۳۰۱۱۵۰ | ۷۶ | ۳۰۱۸۳۵ | ۲۰۱ | ۶۰۲۹۸۵ | ۲۲۶ | ۷۰۹۰۵۵ |
| ۲ | ۱۰۰۴۴۵ | ۲۷ | ۲۰۳۷۴۵ | ۵۲ | ۳۰۱۱۵۵ | ۷۷ | ۳۰۱۸۴۰ | ۲۰۲ | ۶۰۲۹۹۰ | ۲۲۷ | ۷۰۹۰۶۵ |
| ۳ | ۳۰۱۴۲۵ | ۲۸ | ۲۰۳۸۴۰ | ۵۳ | ۳۰۱۳۳۵ | ۷۸ | ۳۰۱۸۴۵ | ۲۰۳ | ۷۰۱۰۰۰ | ۲۲۸ | ۷۰۹۰۷۵ |
| ۴ | ۲۰۰۶۳۰ | ۲۹ | ۲۰۳۸۵۰ | ۵۴ | ۳۰۱۴۰۰ | ۷۹ | ۳۰۱۸۵۰ | ۲۰۴ | ۷۰۱۰۰۵ | ۲۲۹ | ۷۰۹۰۸۰ |
| ۵ | ۲۰۰۶۴۰ | ۳۰ | ۲۰۳۸۹۰ | ۵۵ | ۳۰۱۴۲۵ | ۸۰ | ۳۰۱۸۵۵ | ۲۰۵ | ۷۰۱۰۱۵ | ۲۳۰ | ۷۰۹۰۸۵ |
| ۶ | ۲۰۰۷۰۵ | ۳۱ | ۲۰۴۲۲۰ | ۵۶ | ۳۰۱۴۸۰ | ۸۱ | ۳۰۱۸۶۰ | ۲۰۶ | ۷۰۱۰۲۰ | ۲۳۱ | ۷۰۹۰۹۰ |
| ۷ | ۲۰۰۷۷۵ | ۳۲ | ۲۰۴۲۲۵ | ۵۷ | ۳۰۱۶۱۵ | ۸۲ | ۳۰۱۸۶۵ | ۲۰۷ | ۷۰۱۰۲۵ | ۲۳۲ | ۸۰۰۰۵۰ |
| ۸ | ۲۰۰۷۸۰ | ۳۳ | ۲۰۴۲۳۵ | ۵۸ | ۳۰۱۶۲۰ | ۸۳ | ۳۰۱۸۷۰ | ۲۰۸ | ۷۰۱۰۴۵ | ۲۳۳ | ۸۰۰۰۵۰ |
| ۹ | ۲۰۱۱۴۰ | ۳۴ | ۲۰۴۲۴۰ | ۵۹ | ۳۰۱۶۲۵ | ۸۴ | ۳۰۱۸۷۵ | ۲۰۹ | ۷۰۱۱۱۵ | ۲۳۴ | ۸۰۰۹۴۰ |
| ۱۰ | ۳۰۱۴۲۰ | ۳۵ | ۲۰۴۲۴۵ | ۶۰ | ۳۰۱۶۳۰ | ۸۵ | ۳۰۱۸۸۰ | ۲۱۰ | ۷۰۱۱۲۵ | ۲۳۵ | ۸۰۰۹۴۰ |
| ۱۱ | ۲۰۱۷۳۵ | ۳۶ | ۲۰۴۵۶۰ | ۶۱ | ۳۰۱۶۳۵ | ۸۶ | ۳۰۱۸۸۵ | ۲۱۱ | ۷۰۱۱۳۰ | ۲۳۶ | ۸۰۲۹۶۰ |
| ۱۲ | ۲۰۲۸۲۵ | ۳۷ | ۳۰۰۱۹۰ | ۶۲ | ۳۰۱۶۴۰ | ۸۷ | ۳۰۱۸۹۰ | ۲۱۲ | ۷۰۱۱۳۵ | ۲۳۷ | ۸۰۲۹۶۵ |
| ۱۳ | ۲۰۲۸۶۵ | ۳۸ | ۳۰۰۲۹۵ | ۶۳ | ۳۰۱۶۵۰ | ۸۸ | ۳۰۱۸۹۵ | ۲۱۳ | ۷۰۱۱۴۰ | ۲۳۸ | ۸۰۲۹۷۰ |
| ۱۴ | ۲۰۲۸۸۰ | ۳۹ | ۳۰۰۳۰۵ | ۶۴ | ۳۰۱۶۵۵ | ۸۹ | ۳۰۱۹۱۰ | ۲۱۴ | ۷۰۱۱۴۵ | ۲۳۹ | ۱۷۱۵۶۵ |
| ۱۵ | ۲۰۲۸۹۵ | ۴۰ | ۳۰۰۳۱۰ | ۶۵ | ۳۰۱۶۶۰ | ۹۰ | ۳۰۱۹۱۵ | ۲۱۵ | ۷۰۱۱۵۰ | ۲۴۰ | ۷۰۱۳۰۵ |
| ۱۶ | ۲۰۲۹۰۵ | ۴۱ | ۳۰۰۳۲۰ | ۶۶ | ۳۰۱۶۶۵ | ۹۱ | ۳۰۱۹۲۰ | ۲۱۶ | ۷۰۱۲۷۵ | ۲۴۱ | ۸۰۵۰۳۵ |
| ۱۷ | ۲۰۲۹۱۰ | ۴۲ | ۳۰۰۵۸۵ | ۶۷ | ۳۰۱۷۲۰ | ۹۲ | ۳۰۱۹۲۵ | ۲۱۷ | ۷۰۱۳۸۰ | ۲۴۲ | ۷۰۱۵۸۵ |
| ۱۸ | ۲۰۲۹۳۵ | ۴۳ | ۳۰۰۵۹۰ | ۶۸ | ۳۰۱۷۲۵ | ۹۳ | ۳۰۱۹۵۰ | ۲۱۸ | ۷۰۲۶۲۵ | ۲۴۳ | ۸۰۵۰۵۰ |
| ۱۹ | ۲۰۳۰۰۰ | ۴۴ | ۳۰۰۷۰۰ | ۶۹ | ۳۰۱۷۳۰ | ۹۴ | ۳۰۱۹۵۵ | ۲۱۹ | ۷۰۲۸۳۰ | ۲۴۴ | ۷۰۱۵۲۵ |
| ۲۰ | ۲۰۳۰۸۵ | ۴۵ | ۳۰۰۷۰۵ | ۷۰ | ۳۰۱۸۰۵ | ۹۵ | ۳۰۱۹۶۰ | ۲۲۰ | ۷۰۲۹۱۰ | ۲۴۵ | ۸۰۵۰۶۵ |
| ۲۱ | ۲۰۳۳۵۰ | ۴۶ | ۳۰۰۷۴۰ | ۷۱ | ۳۰۱۸۱۰ | ۹۶ | ۳۰۱۹۶۵ | ۲۲۱ | ۷۰۹۰۱۵ | ۲۴۶ | ۸۰۵۰۷۵ |
| ۲۲ | ۲۰۲۳۸۰ | ۴۷ | ۳۰۰۷۴۵ | ۷۲ | ۳۰۱۸۱۵ | ۹۷ | ۳۰۱۹۷۰ | ۲۲۲ | ۷۰۹۰۲۵ | ۲۴۷ | ۸۰۵۰۸۵ |
| ۲۳ | ۲۰۳۴۱۰ | ۴۸ | ۳۰۰۸۱۰ | ۷۳ | ۳۰۱۸۲۰ | ۹۸ | ۳۰۱۹۷۵ | ۲۲۳ | ۷۰۹۰۳۰ | ۲۴۸ | ۸۰۵۰۸۵ |
| ۲۴ | ۲۰۳۴۱۵ | ۴۹ | ۳۰۱۰۶۰ | ۷۴ | ۳۰۱۸۲۵ | ۹۹ | ۳۰۱۹۸۰ | ۲۲۴ | ۷۰۹۰۴۵ | ۲۴۹ | ۸۰۶۱۰۰ |
| ۲۵ | ۲۰۳۴۴۵ | ۵۰ | ۳۰۱۰۷۵ | ۷۵ | ۳۰۱۸۳۰ | ۱۰۰ | ۳۰۱۹۸۵ | ۲۲۵ | ۷۰۹۰۵۰ | ۲۵۰ | ۸۰۷۰۴۰ |
| ۱۰۱ | ۳۰۱۹۹۰ | ۱۲۶ | ۳۰۲۲۷۵ | ۱۵۱ | ۳۰۲۶۳۵ | ۱۷۶ | ۵۰۱۸۵۵ | ۲۵۱ | ۸۰۷۱۶۰ | ۲۷۶ | ۹۰۱۱۶۰ |
| ۱۰۲ | ۳۰۱۹۹۵ | ۱۲۷ | ۳۰۲۲۸۰ | ۱۵۲ | ۳۰۲۶۴۰ | ۱۷۷ | ۵۰۱۹۸۵ | ۲۵۲ | ۸۰۹۰۰۵ | ۲۷۷ | ۹۰۱۲۸۰ |
| ۱۰۳ | ۳۰۲۰۰۰ | ۱۲۸ | ۳۰۲۲۸۰ | ۱۵۳ | ۳۰۲۶۵۰ | ۱۷۸ | ۸۰۳۱۲۵ | ۲۵۳ | ۸۰۹۰۱۰ | ۲۷۸ | ۹۰۱۶۹۲ |
| ۱۰۴ | ۳۰۲۰۰۵ | ۱۲۹ | ۳۰۲۲۸۵ | ۱۵۴ | ۳۰۲۷۵۵ | ۱۷۹ | ۵۰۲۰۷۰ | ۲۵۴ | ۸۰۷۰۳۰ | ۲۷۹ | ۹۰۱۸۵۵ |
| ۱۰۵ | ۳۰۲۰۱۰ | ۱۳۰ | ۳۰۲۲۸۵ | ۱۵۵ | ۳۰۲۷۶۰ | ۱۸۰ | ۵۰۲۰۷۲ | ۲۵۵ | ۹۰۰۰۵۵ | ۲۸۰ | ۹۰۱۸۶۵ |
| ۱۰۶ | ۳۰۲۰۱۵ | ۱۳۱ | ۳۰۲۲۹۰ | ۱۵۶ | ۴۰۰۴۱۰ | ۱۸۱ | ۶۰۰۵۸۲ | ۲۵۶ | ۹۰۰۰۶۵ | ۲۸۱ | ۹۰۱۸۷۰ |
| ۱۰۷ | ۳۰۲۰۳۰ | ۱۳۲ | ۳۰۲۲۹۰ | ۱۵۷ | ۴۰۰۴۷۵ | ۱۸۲ | ۶۰۰۵۸۳ | ۲۵۷ | ۹۰۰۰۷۰ | ۲۸۲ | ۹۰۱۸۹۰ |
| ۱۰۸ | ۳۰۲۰۳۵ | ۱۳۳ | ۳۰۲۲۹۵ | ۱۵۸ | ۴۰۰۴۸۰ | ۱۸۳ | ۶۰۰۸۶۰ | ۲۵۸ | ۹۰۰۰۷۵ | ۲۸۳ | ۲۰۲۸۷۰ |
| ۱۰۹ | ۳۰۲۰۴۰ | ۱۳۴ | ۳۰۲۲۹۵ | ۱۵۹ | ۴۰۰۹۵۰ | ۱۸۴ | ۶۰۲۲۱۰ | ۲۵۹ | ۹۰۰۰۸۰ | ۲۸۴ | ۲۰۲۸۷۵ |
| ۱۱۰ | ۳۰۲۰۴۵ | ۱۳۵ | ۳۰۲۳۰۰ | ۱۶۰ | ۴۰۰۹۸۰ | ۱۸۵ | ۶۰۲۲۶۰ | ۲۶۰ | ۹۰۰۰۸۵ | ۲۸۵ | ۲۰۳۴۳۵ |
| ۱۱۱ | ۳۰۲۰۵۰ | ۱۳۶ | ۳۰۲۳۰۰ | ۱۶۱ | ۴۰۰۹۸۵ | ۱۸۶ | ۶۰۲۲۸۰ | ۲۶۱ | ۹۰۰۰۹۰ | ۲۸۶ | ۲۰۳۴۴۰ |
| ۱۱۲ | ۳۰۲۰۵۵ | ۱۳۷ | ۳۰۲۳۰۵ | ۱۶۲ | ۴۰۱۱۹۰ | ۱۸۷ | ۶۰۲۲۸۵ | ۲۶۲ | ۹۰۰۰۹۵ | ۲۸۷ | ۲۰۲۱۰۵ |
| ۱۱۳ | ۳۰۲۰۶۰ | ۱۳۸ | ۳۰۲۳۰۵ | ۱۶۳ | ۴۰۱۲۴۵ | ۱۸۸ | ۶۰۲۳۲۰ | ۲۶۳ | ۹۰۰۱۲۵ | ۲۸۸ | ۷۰۵۴۳۶ |
| ۱۱۴ | ۳۰۲۰۶۵ | ۱۳۹ | ۳۰۲۳۱۰ | ۱۶۴ | ۴۰۱۳۶۵ | ۱۸۹ | ۶۰۲۳۲۵ | ۲۶۴ | ۹۰۰۴۰۰ | ۲۸۹ | ۹۰۰۶۷۵ |
| ۱۱۵ | ۳۰۲۱۲۰ | ۱۴۰ | ۳۰۲۳۱۰ | ۱۶۵ | ۴۰۱۴۸۰ | ۱۹۰ | ۴۰۱۸۸۵ | ۲۶۵ | ۹۰۰۹۶۰ | ۲۹۰ | ۳۰۰۹۱۵ |
| ۱۱۶ | ۳۰۲۱۲۵ | ۱۴۱ | ۳۰۲۳۱۵ | ۱۶۶ | ۴۰۱۴۸۵ | ۱۹۱ | ۶۰۲۳۵۰ | ۲۶۶ | ۹۰۰۹۸۰ | ۲۹۱ | ۳۰۱۱۴۰ |
| ۱۱۷ | ۳۰۲۱۳۰ | ۱۴۲ | ۳۰۲۳۱۵ | ۱۶۷ | ۴۰۱۴۹۵ | ۱۹۲ | ۶۰۲۳۸۰ | ۲۶۷ | ۹۰۰۹۹۵ | ۲۹۲ | ۳۰۱۱۴۵ |
| ۱۱۸ | ۳۰۲۱۳۵ | ۱۴۳ | ۳۰۲۳۲۰ | ۱۶۸ | ۴۰۱۷۵۵ | ۱۹۳ | ۷۰۱۲۷۰ | ۲۶۸ | ۹۰۱۰۰۰ | ۲۹۳ | ۳۰۱۱۰۵ |
| ۱۱۹ | ۳۰۲۱۴۰ | ۱۴۴ | ۳۰۲۳۲۰ | ۱۶۹ | ۴۰۱۷۶۵ | ۱۹۴ | ۶۰۲۴۲۵ | ۲۶۹ | ۹۰۱۰۲۰ | ۲۹۴ | ۱۰۰۵۸۰ |
| ۱۲۰ | ۳۰۲۱۴۵ | ۱۴۵ | ۳۰۲۳۹۵ | ۱۷۰ | ۴۰۱۸۸۰ | ۱۹۵ | ۶۰۲۵۵۵ | ۲۷۰ | ۹۰۱۰۲۵ | ۲۹۵ | ۴۰۲۱۰۰ |
| ۱۲۱ | ۳۰۲۲۱۰ | ۱۴۶ | ۳۰۲۳۹۵ | ۱۷۱ | ۴۰۲۱۱۰ | ۱۹۶ | ۶۰۲۵۸۵ | ۲۷۱ | ۹۰۱۰۵۵ | ۲۹۶ | ۴۰۲۱۰۵ |
| ۱۲۲ | ۳۰۲۲۱۵ | ۱۴۷ | ۳۰۲۴۰۰ | ۱۷۲ | ۵۰۰۷۱۵ | ۱۹۷ | ۶۰۲۵۹۰ | ۲۷۲ | ۹۰۱۰۷۵ | ۲۹۷ | ۴۰۲۱۲۰ |
| ۱۲۳ | ۳۰۲۲۷۰ | ۱۴۸ | ۳۰۲۴۰۰ | ۱۷۳ | ۵۰۱۶۰۰ | ۱۹۸ | ۶۰۲۸۹۰ | ۲۷۳ | ۹۰۱۰۹۵ | ۲۹۸ | ۴۰۲۱۴۰ |
| ۱۲۴ | ۳۰۲۲۷۰ | ۱۴۹ | ۳۰۲۵۲۵ | ۱۷۴ | ۵۰۱۶۰۵ | ۱۹۹ | ۶۰۲۹۰۰ | ۲۷۴ | ۹۰۱۱۰۵ | ۲۹۹ | ۴۰۲۱۵۰ |
| ۱۲۵ | ۳۰۲۲۷۵ | ۱۵۰ | ۳۰۲۵۳۰ | ۱۷۵ | ۵۰۱۸۵۰ | ۲۰۰ | ۶۰۲۹۷۵ | ۲۷۵ | ۹۰۱۱۱۵ | ۳۰۰ | ۴۰۲۱۶۵ |
| ۳۰۱ | ۴۰۲۱۷۰ | ۳۰۲ | ۵۰۱۰۵۵ | ۳۰۳ | ۸۰۳۴۶۵ | | | | | | |
فهرست کدهای بیهوشی که ارزش پایه آنها تغییر کرده است
| کد ملی | ارزش پایه بیهوشی | کد ملی | ارزش پایه بیهوشی | کد ملی | ارزش پایه بیهوشی | کد ملی | ارزش پایه بیهوشی | کد ملی | ارزش پایه بیهوشی | کد ملی | ارزش پایه بیهوشی |
| ۱۰۰۰۰۵ | ۰ | ۱۰۰۱۷۵ | ۰ | ۱۰۰۴۰۰ | ۴ | ۱۰۰۶۵۰ | ۰ | ۱۰۰۶۶۱ | ۰ | ۱۰۰۶۶۶ | ۰ |
| ۱۰۰۰۱۰ | ۰ | ۱۰۰۱۸۰ | ۰ | ۱۰۰۴۰۵ | ۴ | ۱۰۰۶۵۵ | ۰ | ۲۰۰۰۸۵ | ۵ | ۲۰۰۰۳۱ | ۰ |
| ۱۰۰۰۱۵ | ۰ | ۱۰۰۱۸۵ | ۰ | ۱۰۰۴۱۰ | ۴ | ۱۰۰۶۶۰ | ۰ | ۲۰۰۰۹۰ | ۵ | ۲۰۰۰۳۶ | ۰ |
| ۱۰۰۰۲۰ | ۰ | ۱۰۰۱۹۰ | ۰ | ۱۰۰۴۱۵ | ۴ | ۱۰۰۶۶۵ | ۰ | ۲۰۰۰۹۵ | ۰ | ۲۰۰۳۷۵ | ۶ |
| ۱۰۰۰۲۵ | ۰ | ۱۰۰۱۹۵ | ۰ | ۱۰۰۴۳۰ | ۰ | ۱۰۰۶۷۰ | ۰ | ۲۰۰۱۰۰ | ۰ | ۲۰۰۳۸۰ | ۶ |
| ۱۰۰۰۳۰ | ۰ | ۱۰۰۲۰۰ | ۰ | ۱۰۰۴۶۵ | ۰ | ۱۰۰۶۷۵ | ۰ | ۲۰۰۱۰۵ | ۴ | ۲۰۰۳۸۵ | ۶ |
| ۱۰۰۰۳۵ | ۰ | ۱۰۰۲۰۵ | ۰ | ۱۰۰۴۷۰ | ۰ | ۱۰۰۶۸۰ | ۰ | ۲۰۰۱۱۰ | ۴ | ۲۰۰۳۹۰ | ۶ |
| ۱۰۰۰۴۵ | ۰ | ۱۰۰۲۱۰ | ۰ | ۱۰۰۴۷۵ | ۰ | ۱۰۰۶۸۵ | ۰ | ۲۰۰۱۱۵ | ۴ | ۲۰۰۴۰۰ | ۸ |
| ۱۰۰۰۵۰ | ۰ | ۱۰۰۲۱۵ | ۰ | ۱۰۰۴۸۰ | ۶ | ۱۰۰۶۹۰ | ۰ | ۲۰۰۱۲۰ | ۴ | ۲۰۰۴۰۵ | ۸ |
| ۱۰۰۰۶۵ | ۰ | ۱۰۰۲۲۰ | ۰ | ۱۰۰۵۰۰ | ۵ | ۱۰۰۷۰۰ | ۵ | ۲۰۰۱۲۵ | ۹ | ۲۰۰۴۱۰ | ۸ |
| ۱۰۰۰۷۰ | ۰ | ۱۰۰۲۲۵ | ۰ | ۱۰۰۵۱۰ | ۳ | ۱۰۰۷۰۵ | ۵ | ۲۰۰۱۳۰ | ۹ | ۲۰۰۴۱۵ | ۸ |
| ۱۰۰۰۷۵ | ۰ | ۱۰۰۲۳۰ | ۰ | ۱۰۰۵۱۵ | ۰ | ۱۰۰۷۱۵ | ۷ | ۲۰۰۱۳۵ | ۹ | ۲۰۰۴۲۰ | ۸ |
| ۱۰۰۰۸۰ | ۰ | ۱۰۰۲۳۵ | ۰ | ۱۰۰۵۲۵ | ۰ | ۱۰۰۷۲۰ | ۸ | ۲۰۰۱۴۰ | ۹ | ۲۰۰۴۲۵ | ۸ |
| ۱۰۰۰۸۵ | ۰ | ۱۰۰۲۴۰ | ۴ | ۱۰۰۵۳۵ | ۵ | ۱۰۰۷۳۰ | ۰ | ۲۰۰۱۴۵ | ۹ | ۲۰۰۴۳۰ | ۸ |
| ۱۰۰۰۹۰ | ۰ | ۱۰۰۲۴۵ | ۴ | ۱۰۰۵۴۰ | ۵ | ۱۰۰۷۳۵ | ۰ | ۲۰۰۱۵۰ | ۰ | ۲۰۰۴۳۵ | ۸ |
| ۱۰۰۰۹۵ | ۰ | ۱۰۰۲۶۰ | ۴ | ۱۰۰۵۵۰ | ۵ | ۱۰۰۷۴۰ | ۰ | ۲۰۰۱۵۵ | ۵ | ۲۰۰۴۴۰ | ۸ |
| ۱۰۰۱۰۰ | ۰ | ۱۰۰۲۶۵ | ۴ | ۱۰۰۵۵۵ | ۰ | ۱۰۰۷۴۵ | ۰ | ۲۰۰۱۶۰ | ۰ | ۲۰۰۴۴۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۰۵ | ۰ | ۱۰۰۲۷۵ | ۴ | ۱۰۰۵۶۵ | ۰ | ۲۰۰۰۰۵ | ۰ | ۲۰۰۱۶۵ | ۰ | ۲۰۰۴۵۰ | ۸ |
| ۱۰۰۱۱۰ | ۰ | ۱۰۰۲۸۵ | ۰ | ۱۰۰۵۷۵ | ۰ | ۲۰۰۰۲۰ | ۰ | ۲۰۰۱۷۰ | ۰ | ۲۰۰۴۵۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۱۵ | ۰ | ۱۰۰۳۰۵ | ۰ | ۱۰۰۵۸۵ | ۰ | ۲۰۰۰۳۰ | ۰ | ۲۰۰۱۷۵ | ۰ | ۲۰۰۴۶۰ | ۷ |
| ۱۰۰۱۲۰ | ۰ | ۱۰۰۳۱۰ | ۰ | ۱۰۰۵۸۶ | ۰ | ۲۰۰۰۳۵ | ۰ | ۲۰۰۱۹۰ | ۰ | ۲۰۰۴۶۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۲۵ | ۰ | ۱۰۰۳۲۰ | ۰ | ۱۰۰۵۹۰ | ۰ | ۲۰۰۰۴۰ | ۶ | ۲۰۰۱۹۵ | ۹ | ۲۰۰۴۷۰ | ۸ |
| ۱۰۰۱۳۰ | ۰ | ۱۰۰۳۲۵ | ۰ | ۱۰۰۵۹۵ | ۰ | ۲۰۰۰۴۵ | ۱۰ | ۲۰۰۲۰۰ | ۹ | ۲۰۰۴۷۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۳۵ | ۰ | ۱۰۰۳۴۰ | ۰ | ۱۰۰۶۰۰ | ۰ | ۲۰۰۰۵۰ | ۰ | ۲۰۰۲۰۵ | ۰ | ۲۰۰۴۸۰ | ۸ |
| ۱۰۰۱۴۰ | ۰ | ۱۰۰۳۴۵ | ۰ | ۱۰۰۶۰۵ | ۴ | ۲۰۰۰۵۵ | ۰ | ۲۰۰۲۱۰ | ۰ | ۲۰۰۴۸۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۴۵ | ۰ | ۱۰۰۳۵۵ | ۰ | ۱۰۰۶۱۰ | ۴ | ۲۰۰۰۶۰ | ۰ | ۲۰۰۲۶۰ | ۷ | ۲۰۰۴۹۰ | ۸ |
| ۱۰۰۱۵۰ | ۰ | ۱۰۰۳۶۵ | ۰ | ۱۰۰۶۲۰ | ۰ | ۲۰۰۰۶۵ | ۰ | ۲۰۰۲۷۰ | ۷ | ۲۰۰۴۹۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۵۵ | ۰ | ۱۰۰۳۷۵ | ۴ | ۱۰۰۶۳۰ | ۰ | ۲۰۰۰۷۰ | ۰ | ۲۰۰۲۸۰ | ۷ | ۲۰۰۵۰۰ | ۸ |
| ۱۰۰۱۶۵ | ۰ | ۱۰۰۳۹۰ | ۴ | ۱۰۰۶۴۰ | ۰ | ۲۰۰۰۷۵ | ۰ | ۲۰۰۳۰۰ | ۷ | ۲۰۰۵۰۵ | ۸ |
| ۱۰۰۱۷۰ | ۰ | ۱۰۰۳۹۵ | ۰ | ۱۰۰۶۴۵ | ۰ | ۲۰۰۰۸۰ | ۰ | ۲۰۰۳۶۰ | ۰ | ۲۰۰۵۱۰ | ۸ |
| ۲۰۰۵۳۰ | ۷ | ۲۰۰۷۲۵ | ۶ | ۲۰۰۹۱۰ | ۱۲ | ۲۰۱۱۶۵ | ۱۸ | ۲۰۰۳۶۵ | ۶ | ۲۰۰۵۱۵ | ۷ |
| ۲۰۰۵۳۵ | ۷ | ۲۰۰۷۳۰ | ۶ | ۲۰۰۹۱۵ | ۱۶ | ۲۰۱۱۷۰ | ۱۸ | ۲۰۱۳۳۵ | ۶ | ۲۰۰۵۲۰ | ۷ |
| ۲۰۰۵۴۰ | ۷ | ۲۰۰۷۳۵ | ۶ | ۲۰۰۹۲۰ | ۱۲ | ۲۰۱۱۸۵ | ۱۸ | ۲۰۱۳۴۰ | ۰ | ۲۰۰۵۲۵ | ۷ |
| ۲۰۰۵۴۵ | ۷ | ۲۰۰۷۴۰ | ۰ | ۲۰۰۹۲۵ | ۵ | ۲۰۱۱۹۰ | ۱۸ | ۲۰۱۳۴۵ | ۶ | ۲۰۱۱۴۷ | ۱۸ |
| ۲۰۵۵۰ | ۷ | ۲۰۰۷۴۵ | ۶ | ۲۰۰۹۳۰ | ۶ | ۲۰۱۲۰۰ | ۶ | ۲۰۱۳۵۰ | ۶ | ۲۰۱۴۸۵ | ۶ |
| ۲۰۰۵۵۵ | ۷ | ۲۰۰۷۵۰ | ۷ | ۲۰۰۹۳۵ | ۵ | ۲۰۱۲۰۵ | ۶ | ۲۰۱۳۵۵ | ۶ | ۲۰۱۴۹۰ | ۰ |
| ۲۰۰۵۶۰ | ۷ | ۲۰۰۷۶۰ | ۷ | ۲۰۰۹۴۰ | ۱۲ | ۲۰۱۲۱۰ | ۶ | ۲۰۱۳۶۰ | ۶ | ۲۰۱۴۹۵ | ۶ |
| ۲۰۰۵۶۵ | ۷ | ۲۰۰۷۷۰ | ۶ | ۲۰۰۹۴۵ | ۱۰ | ۲۰۱۲۱۵ | ۶ | ۲۰۱۳۶۵ | ۶ | ۲۰۱۵۱۰ | ۱۵ |
| ۲۰۰۵۷۰ | ۷ | ۲۰۰۷۸۵ | ۷ | ۲۰۰۹۵۰ | ۰ | ۲۰۱۲۲۰ | ۶ | ۲۰۱۳۷۰ | ۶ | ۲۰۱۵۱۵ | ۹ |
| ۲۰۰۵۷۵ | ۱۴ | ۲۰۰۷۹۰ | ۰ | ۲۰۰۹۶۰ | ۷ | ۲۰۱۲۲۵ | ۵ | ۲۰۱۳۷۵ | ۶ | ۲۰۱۵۲۵ | ۵ |
| ۲۰۰۵۸۰ | ۱۴ | ۲۰۰۷۹۵ | ۶ | ۲۰۰۹۶۵ | ۰ | ۲۰۱۲۳۰ | ۵ | ۲۰۱۳۸۰ | ۶ | ۲۰۱۵۳۰ | ۵ |
| ۲۰۰۵۸۵ | ۱۴ | ۲۰۰۸۰۰ | ۰ | ۲۰۰۹۷۰ | ۵ | ۲۰۱۲۳۵ | ۶ | ۲۰۱۳۸۵ | ۶ | ۲۰۱۵۳۵ | ۵ |
| ۲۰۰۵۹۰ | ۷ | ۲۰۰۸۰۵ | ۶ | ۲۰۰۹۸۰ | ۱۳ | ۲۰۱۲۴۵ | ۶ | ۲۰۱۳۹۰ | ۶ | ۲۰۱۵۴۰ | ۵ |
| ۲۰۰۵۹۵ | ۱۴ | ۲۰۰۸۱۰ | ۴ | ۲۰۰۹۹۰ | ۱۳ | ۲۰۱۲۵۰ | ۶ | ۲۰۱۳۹۵ | ۶ | ۲۰۱۵۴۵ | ۵ |
| ۲۰۰۶۲۰ | ۶ | ۲۰۰۸۱۵ | ۶ | ۲۰۱۰۱۰ | ۱۳ | ۲۰۱۲۵۵ | ۶ | ۲۰۱۴۰۰ | ۶ | ۲۰۱۵۵۰ | ۶ |
| ۲۰۰۶۳۵ | ۰ | ۲۰۰۸۲۰ | ۶ | ۲۰۱۰۲۰ | ۰ | ۲۰۱۲۶۰ | ۰ | ۲۰۱۴۰۰۵ | ۶ | ۲۰۱۵۵۵ | ۶ |
| ۲۰۰۶۴۵ | ۵ | ۲۰۰۸۲۵ | ۶ | ۲۰۱۰۲۵ | ۴ | ۲۰۱۲۶۵ | ۶ | ۲۰۱۴۱۰ | ۶ | ۲۰۱۵۶۵ | ۵ |
| ۲۰۰۶۵۰ | ۰ | ۲۰۰۸۳۰ | ۶ | ۲۰۱۰۳۵ | ۱۱ | ۲۰۱۲۷۰ | ۶ | ۲۰۱۴۱۵ | ۱۰ | ۲۰۱۵۷۰ | ۵ |
| ۲۰۰۶۵۵ | ۵ | ۲۰۰۸۳۵ | ۶ | ۲۰۱۰۴۵ | ۳ | ۲۰۱۲۷۵ | ۶ | ۲۰۱۴۲۰ | ۶ | ۲۰۱۵۷۵ | ۶ |
| ۲۰۰۶۶۰ | ۶ | ۲۰۰۸۴۰ | ۰ | ۲۰۱۰۵۰ | ۵ | ۲۰۱۲۸۰ | ۶ | ۲۰۱۴۲۵ | ۶ | ۲۰۱۵۸۰ | ۶ |
| ۲۰۰۶۶۵ | ۶ | ۲۰۰۸۴۵ | ۶ | ۲۰۱۰۶۰ | ۵ | ۲۰۱۲۸۵ | ۶ | ۲۰۱۴۳۰ | ۶ | ۲۰۱۵۸۵ | ۵ |
| ۲۰۰۶۷۰ | ۶ | ۲۰۰۸۵۰ | ۶ | ۲۰۱۰۷۰ | ۵ | ۲۰۱۲۹۰ | ۶ | ۲۰۱۴۳۵ | ۶ | ۲۰۱۵۹۵ | ۴ |
| ۲۰۰۶۷۵ | ۶ | ۲۰۰۸۵۵ | ۰ | ۲۰۱۰۹۰ | ۱۲ | ۲۰۱۲۹۵ | ۶ | ۲۰۱۴۴۰ | ۰ | ۲۰۱۶۰۰ | ۴ |
| ۲۰۰۶۸۵ | ۶ | ۲۰۰۸۶۵ | ۶ | ۲۰۱۰۹۵ | ۱۲ | ۲۰۱۳۰۰ | ۶ | ۲۰۱۴۴۵ | ۹ | ۲۰۱۶۰۵ | ۰ |
| ۲۰۰۶۹۰ | ۶ | ۲۰۰۸۷۰ | ۵ | ۲۰۱۱۰۵ | ۱۲ | ۲۰۱۳۰۵ | ۶ | ۲۰۱۴۵۰ | ۶ | ۲۰۱۶۱۰ | ۰ |
| ۲۰۰۶۹۵ | ۷ | ۲۰۰۸۸۵ | ۰ | ۲۰۱۱۳۰ | ۱۸ | ۲۰۱۳۱۰ | ۶ | ۲۰۱۴۵۵ | ۰ | ۲۰۱۶۱۵ | ۴ |
| ۲۰۰۷۰۰ | ۰ | ۲۰۰۸۹۰ | ۰ | ۲۰۱۱۳۵ | ۱۸ | ۲۰۱۳۱۵ | ۶ | ۲۰۱۴۶۰ | ۶ | ۲۰۱۶۲۰ | ۴ |
| ۲۰۰۷۱۰ | ۶ | ۲۰۰۸۹۵ | ۵ | ۲۰۱۱۴۵ | ۱۸ | ۲۰۱۳۲۰ | ۶ | ۲۰۱۴۶۵ | ۶ | ۲۰۱۶۲۵ | ۴ |
| ۲۰۰۷۱۵ | ۶ | ۲۰۰۹۰۰ | ۷ | ۲۰۱۱۵۵ | ۱۸ | ۲۰۱۳۲۵ | ۶ | ۲۰۱۴۷۰ | ۰ | ۲۰۱۶۳۰ | ۵ |
| ۲۰۰۷۲۰ | ۷ | ۲۰۰۹۰۵ | ۸ | ۲۰۱۱۶۰ | ۱۸ | ۲۰۱۳۳۰ | ۶ | ۲۰۱۴۷۵ | ۶ | ۲۰۱۶۳۵ | ۴ |
| ۲۰۱۶۹۰ | ۶ | ۲۰۱۸۸۵ | ۴ | ۲۰۲۰۶۰ | ۴ | ۲۰۲۳۱۰ | ۴ | ۲۰۱۴۸۰ | ۰ | ۲۰۱۶۴۰ | ۴ |
| ۲۰۱۶۹۵ | ۶ | ۲۰۱۸۹۰ | ۴ | ۲۰۲۰۷۰ | ۴ | ۲۰۲۳۱۵ | ۴ | ۲۰۲۴۷۵ | ۴ | ۲۰۱۶۷۵ | ۵ |
| ۲۰۱۷۰۰ | ۶ | ۲۰۱۸۹۵ | ۴ | ۲۰۲۰۷۵ | ۴ | ۲۰۲۳۲۰ | ۴ | ۲۰۲۴۸۰ | ۴ | ۲۰۱۶۸۰ | ۵ |
| ۲۰۱۷۰۵ | ۵ | ۲۰۱۹۰۰ | ۴ | ۲۰۲۰۸۵ | ۴ | ۲۰۲۳۲۵ | ۴ | ۲۰۲۴۸۵ | ۴ | ۲۰۱۶۸۵ | ۶ |
| ۲۰۱۷۱۰ | ۶ | ۲۰۱۹۰۵ | ۴ | ۲۰۲۰۹۰ | ۶ | ۲۰۲۳۴۰ | ۴ | ۲۰۲۴۹۰ | ۴ | ۲۰۲۶۶۰ | ۰ |
| ۲۰۱۷۱۵ | ۶ | ۲۰۱۹۱۰ | ۴ | ۲۰۲۰۹۵ | ۶ | ۲۰۲۳۴۵ | ۴ | ۲۰۲۴۹۵ | ۴ | ۲۰۲۶۶۵ | ۴ |
| ۲۰۱۷۲۰ | ۰ | ۲۰۱۹۱۵ | ۴ | ۲۰۲۱۰۰ | ۶ | ۲۰۲۳۵۰ | ۴ | ۲۰۲۵۰۰ | ۴ | ۲۰۲۶۷۰ | ۰ |
| ۲۰۱۷۴۰ | ۶ | ۲۰۱۹۲۰ | ۴ | ۲۰۲۱۱۰ | ۴ | ۲۰۲۳۵۵ | ۴ | ۲۰۲۵۰۵ | ۴ | ۲۰۲۶۷۵ | ۴ |
| ۲۰۱۷۵۰ | ۶ | ۲۰۱۹۲۵ | ۴ | ۲۰۲۱۱۵ | ۴ | ۲۰۲۳۶۰ | ۴ | ۲۰۲۵۱۰ | ۴ | ۲۰۲۶۸۰ | ۰ |
| ۲۰۱۷۵۵ | ۰ | ۲۰۱۹۳۰ | ۴ | ۲۰۲۱۲۰ | ۰ | ۲۰۲۳۶۵ | ۴ | ۲۰۲۵۱۵ | ۴ | ۲۰۲۶۸۵ | ۴ |
| ۲۰۱۷۶۵ | ۰ | ۲۰۱۹۳۵ | ۴ | ۲۰۲۱۲۵ | ۵ | ۲۰۲۳۷۵ | ۴ | ۲۰۲۵۲۵ | ۴ | ۲۰۲۶۹۰ | ۰ |
| ۲۰۱۷۷۵ | ۰ | ۲۰۱۹۴۰ | ۴ | ۲۰۲۱۳۰ | ۵ | ۲۰۲۳۸۰ | ۴ | ۲۰۲۵۳۰ | ۴ | ۲۰۲۶۹۵ | ۰ |
| ۲۰۱۷۸۰ | ۰ | ۲۰۱۹۴۵ | ۰ | ۲۰۲۱۳۵ | ۵ | ۲۰۲۳۸۵ | ۴ | ۲۰۲۵۵۰ | ۷ | ۲۰۲۷۰۰ | ۴ |
| ۲۰۱۷۹۰ | ۰ | ۲۰۱۹۵۰ | ۴ | ۲۰۲۱۴۰ | ۵ | ۲۰۲۳۹۰ | ۴ | ۲۰۲۵۶۰ | ۴ | ۲۰۲۷۱۵ | ۴ |
| ۲۰۱۸۰۵ | ۵ | ۲۰۱۹۵۵ | ۵ | ۲۰۲۱۵۰ | ۰ | ۲۰۲۳۹۵ | ۴ | ۲۰۲۵۶۵ | ۴ | ۲۰۲۷۲۰ | ۴ |
| ۲۰۱۸۱۰ | ۵ | ۲۰۱۹۶۰ | ۵ | ۲۰۲۱۶۰ | ۰ | ۲۰۲۴۰۰ | ۴ | ۲۰۲۵۷۰ | ۴ | ۲۰۲۷۲۵ | ۶ |
| ۲۰۱۸۱۵ | ۴ | ۲۰۱۹۷۰ | ۴ | ۲۰۲۱۷۰ | ۰ | ۲۰۲۴۰۵ | ۴ | ۲۰۲۵۷۵ | ۴ | ۲۰۲۷۴۵ | ۶ |
| ۲۰۱۸۲۰ | ۴ | ۲۰۱۹۸۰ | ۴ | ۲۰۲۱۸۰ | ۰ | ۲۰۲۴۱۰ | ۴ | ۲۰۲۵۸۰ | ۴ | ۲۰۲۷۵۵ | ۶ |
| ۲۰۱۸۲۵ | ۴ | ۲۰۱۹۹۵ | ۴ | ۲۰۲۱۹۵ | ۰ | ۲۰۲۴۱۵ | ۴ | ۲۰۲۵۸۵ | ۴ | ۲۰۲۷۶۰ | ۴ |
| ۲۰۱۸۳۰ | ۰ | ۲۰۲۰۰۰ | ۴ | ۲۰۲۲۱۰ | ۰ | ۲۰۲۴۲۰ | ۴ | ۲۰۲۵۹۰ | ۴ | ۲۰۲۷۶۵ | ۶ |
| ۲۰۱۸۳۵ | ۴ | ۲۰۲۰۰۵ | ۴ | ۲۰۲۲۲۰ | ۰ | ۲۰۲۴۲۵ | ۴ | ۲۰۲۵۹۵ | ۴ | ۲۰۲۷۷۰ | ۶ |
| ۲۰۱۸۴۰ | ۴ | ۲۰۲۰۱۰ | ۴ | ۲۰۲۲۳۰ | ۰ | ۲۰۲۴۳۰ | ۴ | ۲۰۲۶۰۰ | ۴ | ۲۰۲۷۷۵ | ۶ |
| ۲۰۱۸۴۵ | ۰ | ۲۰۲۰۱۵ | ۴ | ۲۰۲۲۶۵ | ۰ | ۲۰۲۴۳۵ | ۴ | ۲۰۲۶۰۵ | ۴ | ۲۰۲۷۸۰ | ۶ |
فهرست کدهای بیهوشی که ارزش پایه آنها تغییر کرده است
| 201850 | 4 | 202020 | 4 | 202270 | 0 | 202440 | 4 | 202610 | 4 | 202785 | 6 |
| 201855 | 4 | 202025 | 4 | 202275 | 0 | 202445 | 4 | 202615 | 0 | 202790 | 8 |
| 201860 | 4 | 202030 | 4 | 202280 | 4 | 202450 | 4 | 202620 | 0 | 202715 | 8 |
| 201865 | 4 | 202035 | 4 | 202290 | 4 | 202455 | 4 | 202625 | 0 | 202805 | 8 |
| 201870 | 4 | 202045 | 4 | 202295 | 4 | 202460 | 4 | 202635 | 0 | 202805 | 8 |
| 201875 | 4 | 202050 | 4 | 202300 | 4 | 202465 | 4 | 202640 | 4 | 202810 | 8 |
| 201880 | 4 | 202055 | 4 | 202305 | 4 | 202470 | 4 | 202645 | 4 | 202815 | 0 |
| 202850 | 8 | 203055 | 5 | 202320 | 5 | 202375 | 6 | 202650 | 0 | 202820 | 0 |
| 202855 | 8 | 203060 | 6 | 203225 | 5 | 203385 | 6 | 203595 | 4 | 202835 | 6 |
| 202860 | 12 | 202065 | 6 | 203230 | 5 | 203390 | 6 | 203600 | 4 | 202840 | 6 |
| 202885 | 8 | 203070 | 0 | 203235 | 5 | 203395 | 6 | 203605 | 4 | 202845 | 6 |
| 202890 | 8 | 203075 | 3 | 203240 | 5 | 203100 | 6 | 203610 | 4 | 203895 | 0 |
| 202900 | 8 | 203080 | 8 | 203245 | 5 | 203405 | 6 | 203615 | 4 | 203915 | 4 |
| 202915 | 8 | 203095 | 15 | 204250 | 5 | 203420 | 6 | 203620 | 4 | 203920 | 0 |
| 202920 | 8 | 203100 | 8 | 203255 | 5 | 203425 | 6 | 203625 | 4 | 203925 | 4 |
| 202925 | 6 | 203105 | 4 | 203260 | 5 | 203430 | 6 | 203630 | 0 | 202930 | 4 |
| 202930 | 6 | 203110 | 4 | 203265 | 5 | 203460 | 0 | 203635 | 5 | 203935 | 0 |
| 202940 | 6 | 203115 | 4 | 203370 | 5 | 203470 | 6 | 203705 | 5 | 202940 | 4 |
| 202945 | 10 | 203120 | 4 | 202275 | 5 | 203475 | 6 | 202710 | 5 | 203945 | 4 |
| 202950 | 0 | 203125 | 4 | 202280 | 5 | 203480 | 0 | 203730 | 5 | 203950 | 4 |
| 202955 | 0 | 203130 | 0 | 202285 | 5 | 203490 | 6 | 203735 | 5 | 203960 | 4 |
| 202960 | 6 | 203140 | 5 | 203290 | 5 | 203495 | 0 | 203735 | 5 | 203965 | 4 |
| 202965 | 6 | 203145 | 5 | 203395 | 5 | 203500 | 6 | 203755 | 5 | 203970 | 4 |
| 202975 | 8 | 203150 | 5 | 203300 | 5 | 203505 | 0 | 203760 | 5 | 202975 | 4 |
| 202980 | 8 | 203155 | 5 | 203305 | 5 | 203510 | 6 | 203765 | 5 | 202980 | 4 |
| 202985 | 0 | 203160 | 5 | 203310 | 5 | 203515 | 0 | 203770 | 5 | 202985 | 4 |
| 202990 | 10 | 203165 | 5 | 202215 | 5 | 203525 | 0 | 203775 | 0 | 202990 | 4 |
| 202995 | 10 | 203170 | 5 | 203320 | 5 | 203525 | 0 | 203785 | 4 | 203995 | 4 |
| 203005 | 0 | 203175 | 5 | 203225 | 5 | 203545 | 0 | 203790 | 0 | 204000 | 4 |
| 203010 | 6 | 203180 | 5 | 202230 | 5 | 203550 | 6 | 203800 | 0 | 204005 | 4 |
| 203015 | 4 | 203185 | 5 | 203335 | 5 | 203555 | 3 | 203805 | 5 | 204010 | 4 |
| 203020 | 8 | 203190 | 0 | 203240 | 5 | 203565 | 6 | 203810 | 0 | 204015 | 4 |
| 203030 | 0 | 203195 | 0 | 203345 | 6 | 203570 | 4 | 203820 | 0 | 204020 | 4 |
| 203035 | 6 | 203200 | 5 | 202355 | 6 | 204575 | 4 | 203830 | 0 | 204025 | 4 |
| 203040 | 0 | 203205 | 5 | 203360 | 6 | 203580 | 4 | 203845 | 0 | 204030 | 4 |
| 203045 | 6 | 203210 | 5 | 203265 | 6 | 203585 | 4 | 203870 | 0 | 204035 | 4 |
| 203050 | 6 | 203215 | 5 | 203370 | 6 | 203590 | 4 | 203875 | 5 | 204040 | 4 |
| 204065 | 4 | 204215 | 4 | 202200 | 0 | 204550 | 0 | 203880 | 0 | 204045 | 4 |
| 204070 | 4 | 204230 | 4 | 204405 | 4 | 204555 | 0 | 204740 | 4 | 204050 | 4 |
| 204075 | 4 | 204250 | 4 | 204410 | 0 | 203565 | 0 | 204735 | 4 | 204055 | 4 |
| 204080 | 4 | 204255 | 4 | 204415 | 0 | 204570 | 0 | 204740 | 4 | 204060 | 4 |
| 204085 | 4 | 204260 | 4 | 204420 | 4 | 204575 | 0 | 204745 | 4 | 204880 | 4 |
| 204090 | 4 | 204265 | 4 | 204425 | 0 | 204580 | 0 | 204550 | 4 | 204885 | 4 |
| 204095 | 4 | 204270 | 4 | 204430 | 4 | 204585 | 0 | 204755 | 4 | 204890 | 4 |
| 204100 | 4 | 204275 | 4 | 204435 | 4 | 204590 | 0 | 204760 | 4 | 204895 | 4 |
| 204105 | 4 | 204280 | 4 | 204440 | 0 | 204595 | 0 | 204765 | 4 | 204900 | 4 |
| 204110 | 4 | 204290 | 4 | 204445 | 4 | 204600 | 0 | 204770 | 4 | 204905 | 4 |
| 204115 | 0 | 204295 | 4 | 204450 | 0 | 204605 | 0 | 204775 | 4 | 204910 | 4 |
| 204120 | 0 | 204300 | 4 | 204455 | 4 | 204610 | 0 | 204780 | 4 | 204915 | 4 |
| 204125 | 4 | 204305 | 4 | 204460 | 0 | 204615 | 0 | 204785 | 4 | 204920 | 4 |
| 204130 | 4 | 204310 | 4 | 204465 | 4 | 204620 | 0 | 204790 | 4 | 204925 | 4 |
| 204135 | 0 | 204315 | 4 | 204470 | 0 | 204625 | 0 | 204795 | 4 | 204930 | 4 |
| 204140 | 0 | 204320 | 4 | 204475 | 4 | 204630 | 0 | 204800 | 4 | 204935 | 4 |
| 204145 | 4 | 204325 | 4 | 204480 | 4 | 204635 | 0 | 204805 | 4 | 204940 | 4 |
| 204150 | 4 | 204330 | 4 | 204485 | 4 | 204640 | 0 | 204810 | 4 | 204945 | 4 |
| 204155 | 4 | 204335 | 4 | 204495 | 4 | 204645 | 0 | 204815 | 4 | 204950 | 4 |
| 204160 | 4 | 204340 | 4 | 204495 | 4 | 204650 | 0 | 204820 | 4 | 204955 | 4 |
| 204165 | 4 | 204345 | 0 | 204500 | 4 | 204655 | 0 | 204825 | 4 | 204960 | 4 |
| 204170 | 4 | 204350 | 0 | 204505 | 4 | 204665 | 5 | 204830 | 4 | 204965 | 4 |
| 204175 | 4 | 204355 | 4 | 204510 | 4 | 204670 | 4 | 204835 | 4 | 204970 | 4 |
| 204180 | 4 | 204360 | 0 | 204515 | 4 | 204675 | 5 | 204840 | 4 | 204975 | 4 |
| 204185 | 4 | 204365 | 0 | 204520 | 4 | 204685 | 4 | 204845 | 4 | 204980 | 4 |
| 204190 | 4 | 204370 | 0 | 204525 | 0 | 204690 | 4 | 204850 | 4 | 204985 | 4 |
| 204195 | 4 | 204375 | 0 | 204530 | 0 | 204695 | 4 | 204855 | 4 | 204990 | 4 |
| 204200 | 4 | 204385 | 0 | 204535 | 0 | 204700 | 4 | 204860 | 4 | 204995 | 4 |
| 204205 | 4 | 204390 | 0 | 204540 | 0 | 204705 | 4 | 204865 | 4 | 205000 | 4 |
| 204210 | 4 | 204395 | 4 | 204545 | 0 | 204715 | 4 | 204870 | 4 | 300005 | 4 |
| 300120 | 7 | 300330 | 10 | 300600 | 15 | 300955 | 0 | 204875 | 4 | 300010 | 4 |
| 300135 | 6 | 300340 | 4 | 300140 | 7 | 300950 | 0 | 301300 | 30 | 300045 | 4 |
| 300195 | ارزش تام 6 واحد | 300200 | ارزش تام 6 واحد | 300735 | ارزش تام 12 واحد | 300345 | ارزش تام 6 واحد | 300410 | ارزش تام 6 واحد | 300500 | ارزش تام 8 واحد |
| 300145 | 7 | 300350 | 6 | 300650 | 6 | 300975 | 0 | 301310 | 30 | 300060 | 5 |
| 300160 | 7 | 300355 | 6 | 300620 | 9 | 300980 | 0 | 301315 | 30 | 300880 | 0 |
| 300165 | 7 | 300360 | 6 | 300640 | 8 | 301000 | 0 | 301320 | 30 | 300885 | 0 |
| 300170 | 7 | 300365 | 6 | 300645 | 15 | 301055 | 30 | 301325 | 30 | 300890 | 0 |
| 300175 | 7 | 300370 | 6 | 300650 | 18 | 301065 | 30 | 301330 | 30 | 301575 | 20 |
| 300180 | 7 | 300375 | 6 | 300655 | 18 | 301070 | 30 | 301340 | 30 | 301580 | 20 |
| 300185 | 9 | 300380 | 6 | 300675 | 20 | 301080 | 30 | 301345 | 30 | 301585 | 20 |
| 300205 | 6 | 300385 | 6 | 300680 | 6 | 301085 | 30 | 301350 | 30 | 301590 | 20 |
| 300210 | 6 | 300390 | 7 | 300685 | 10 | 301090 | 30 | 301355 | 30 | 301595 | 20 |
| 300215 | 7 | 300395 | 7 | 300690 | 18 | 301095 | 30 | 301360 | 30 | 301600 | 20 |
| 300220 | 7 | 300400 | 7 | 300695 | 18 | 301100 | 30 | 301390 | 30 | 301605 | 20 |
| 300225 | 7 | 300405 | 7 | 300715 | 18 | 301175 | 30 | 301415 | 25 | 301610 | 12 |
| 300230 | 7 | 301305 | 30 | 300720 | 18 | 301180 | 30 | 300055 | 3 | 301645 | 10 |
| 300235 | 7 | 300415 | 7 | 300725 | 15 | 301215 | 30 | 301430 | 30 | 301646 | 0 |
| 300240 | 7 | 300420 | 7 | 300740 | 15 | 301220 | 30 | 301435 | 30 | 301670 | 12 |
| 300245 | 7 | 300425 | 10 | 300765 | 15 | 301230 | 30 | 301440 | 30 | 301680 | 10 |
| 300255 | 7 | 300430 | 10 | 300805 | 6 | 301235 | 30 | 301475 | 30 | 301685 | 10 |
| 300260 | 7 | 300435 | 10 | 300815 | 8 | 301245 | 30 | 301485 | 30 | 301690 | 10 |
| 300265 | 10 | 300445 | 10 | 300840 | 15 | 301250 | 30 | 301490 | 30 | 301740 | 10 |
| 300270 | 10 | 300450 | 10 | 300850 | 25 | 301255 | 30 | 301495 | 30 | 301755 | 10 |
| 300275 | 10 | 300495 | 8 | 300820 | 12 | 301260 | 30 | 301500 | 30 | 301760 | 10 |
| 300280 | 10 | 900895 | 0 | 300895 | 0 | 301265 | 30 | 301505 | 30 | 301770 | 20 |
| 300285 | 10 | 300505 | 7 | 300900 | 0 | 301270 | 30 | 301510 | 30 | 301775 | 20 |
| 300290 | 10 | 300525 | 7 | 300905 | | 301275 | 30 | 301540 | 20 | 301785 | 10 |
| 300300 | 10 | 300530 | 5 | 300915 | 0 | 301280 | 30 | 301555 | 0 | 301790 | 12 |
| 300315 | 10 | 300545 | 4 | 300925 | 0 | 301285 | 30 | 301560 | 8 | 301795 | 10 |
| 300225 | 10 | 300575 | 12 | 300930 | 0 | 301290 | 30 | 301565 | 7 | 301800 | 10 |
| 300910 | 0 | 300745 | 15 | 300925 | 0 | 301295 | 30 | 301570 | 15 | 301905 | 12 |
| 300920 | 0 | 300750 | 15 | 300940 | 0 | 300960 | 0 | 300760 | 16 | 301930 | 12 |
| 300925 | 0 | 300755 | 15 | 300945 | 6 | 400445 | 6 | 400460 | 6 | 301935 | 10 |
| 302830 | ارزش تام 5واحد | 401030 | ارزش تام 6 واحد | 401070 | ارزش تام 5واحد | 401075 | ارزش تام 6 واحد | 303820 | ارزش تام 5واحد | 302825 | ارزش تام 5واحد |
| 401270 | ارزش تام 5واحد | 401275 | ارزش تام 5واحد | 401305 | ارزش تام 5 احد | 401360 | ارزش تام 5 واحد | 401540 | ارزش تام 5 واحد | 400515 | ارزش تام 5 واحد |
| 300965 | 0 | 300985 | 0 | 301940 | 20 | 400465 | 6 | 401783 | 0 | 301945 | 17 |
| 302085 | 12 | 302515 | 6 | 302545 | 4 | 400470 | 6 | 401435 | 7 | 302020 | 12 |
| 302090 | 12 | 302520 | 7 | 302955 | 10 | 400490 | 12 | 302985 | 15 | 302025 | 17 |
| 302095 | 17 | 302525 | 7 | 302960 | 15 | 400493 | 12 | 302545 | 12 | 302070 | 12 |
| 302100 | 17 | 302540 | 7 | 302980 | 12 | 400495 | 15 | 401405 | 3 | 302105 | 17 |
| 202115 | 10 | 302550 | 7 | 302190 | 15 | 400565 | ارزش تام 5 واحد | 401440 | 7 | 401825 | 8 |
| 202175 | 12 | 302555 | 7 | 400025 | 4 | 400680 | 12 | 401465 | 5 | 401830 | 8 |
| 302190 | 12 | 302560 | 7 | 400185 | 5 | 400700 | 12 | 401470 | 4 | 401835 | 8 |
| 302195 | 10 | 302565 | 7 | 400215 | 7 | 400765 | 8 | 401475 | 4 | 401855 | 8 |
| 402200 | 12 | 302570 | 7 | 400220 | 7 | 400775 | 8 | 401500 | 4 | 401860 | 8 |
| 402205 | 15 | 302575 | 8 | 400240 | 6 | 400785 | 8 | 401510 | 4 | 401875 | 8 |
| 302220 | 10 | 302580 | 4 | 400245 | 8 | 400790 | 8 | 401515 | 4 | 900850 | 0 |
| 302225 | 10 | 302590 | 15 | 300250 | 8 | 400795 | 8 | 401535 | 4 | 401935 | 8 |
| 302230 | 10 | 302610 | 10 | 400255 | 6 | 400800 | 6 | 401565 | 5 | 402000 | 8 |
| 302235 | 10 | 302655 | 10 | 400275 | 8 | 400810 | 2 | 401610 | 4 | 402005 | 4 |
| 302265 | 5 | 302680 | 10 | 400280 | 8 | 400815 | 8 | 401635 | 4 | 402010 | 8 |
| 302270 | 4 | 202685 | 6 | 400295 | 6 | 400820 | 8 | 401640 | 4 | 402015 | 5 |
| 302380 | 4 | 302690 | 6 | 400300 | 6 | 400825 | 8 | 401645 | 4 | 402020 | 8 |
| 302425 | 3 | 302695 | 10 | 400305 | 6 | 400830 | 8 | 401650 | 5 | 402030 | 8 |
| 302430 | 4 | 302700 | 6 | 400310 | 6 | 400835 | 8 | 401680 | 8 | 402035 | 8 |
| 302245 | 4 | 302705 | 4 | 400325 | 6 | 400860 | 8 | 401685 | 17 | 402040 | 8 |
| 302450 | 4 | 302720 | 10 | 400220 | 6 | 400865 | 8 | 401690 | 17 | 402045 | 8 |
| 302460 | 4 | 302730 | 10 | 400335 | 6 | 400875 | 8 | 401695 | 17 | 402050 | 8 |
| 302475 | 4 | 302735 | 5 | 400340 | 6 | 400930 | 10 | 401720 | 9 | 402053 | 8 |
| 302480 | 3 | 302780 | 4 | 400345 | 6 | 400965 | 8 | 401730 | 13 | 402055 | 5 |
| 302490 | 3 | 302785 | 4 | 400350 | 6 | 400970 | 8 | 401735 | 0 | 402065 | 5 |
| 302500 | 3 | 302915 | 8 | 400365 | 6 | 401020 | ارزش تام 5 واحد | 401775 | 8 | 402080 | 4 |
| 302505 | 3 | 302920 | 6 | 400385 | 6 | 401060 | ارزش تام 5 واحد | 401780 | 4 | 402085 | 8 |
| 302510 | 4 | 302935 | 8 | 400425 | 5 | 401240 | 12 | 401790 | 4 | 402090 | 4 |
| 400530 | ارزش تام 5 واحد | 401545 | ارزش تام 5 واحد | 401085 | ارزش تام 6 واحد | 401380 | ارزش تام 6 واحد | 400615 | ارزش تام 5 واحد | 401310 | ارزش تام 5 واحد |
| 400531 | 5 | 401782 | 0 | 401815 | 8 | 401260 | 5 | 401795 | 4 | 402180 | 8 |
| 402185 | 8 | 401781 | 8 | 500480 | 3 | 402054 | 0 | 401820 | 8 | 402190 | 7 |
| 402200 | 13 | 500265 | 8 | 500485 | 3 | 500090 | 25 | 500101 | 0 | 402195 | 8 |
| 500020 | 10 | 500270 | 8 | 500490 | 3 | 500095 | 20 | 501220 | 6 | 501475 | 4 |
| 500030 | 10 | 500275 | 8 | 500495 | 3 | 500740 | 3 | 501225 | 6 | 501485 | 4 |
| 500040 | 10 | 500280 | 8 | 500500 | 3 | 500745 | 7 | 501230 | 3 | 501490 | 3 |
| 500050 | 4 | 500285 | 8 | 500510 | 8 | 500750 | 7 | 501250 | 4 | 501495 | 4 |
| 500060 | 10 | 500290 | 8 | 500515 | 8 | 500775 | 5 | 501285 | 3 | 501505 | 4 |
| 500065 | 10 | 500295 | 8 | 500520 | 8 | 500850 | 5 | 501310 | 6 | 501510 | 4 |
| 500070 | 10 | 500300 | 8 | 500525 | 7 | 500855 | 4 | 501315 | 6 | 501520 | 3 |
| 500075 | 10 | 500305 | 8 | 500530 | 7 | 500860 | 5 | 501320 | 6 | 501525 | 3 |
| 500085 | 10 | 500310 | 8 | 500535 | 7 | 500865 | 5 | 501325 | 6 | 501530 | 8 |
| 500100 | 10 | 500315 | 8 | 500540 | 7 | 500870 | 5 | 501330 | 6 | 501535 | 5 |
| 500105 | 5 | 500320 | 3 | 500545 | 7 | 500875 | 6 | 501335 | 8 | 501540 | 3 |
| 500115 | 4 | 500325 | 5 | 500550 | 7 | 500880 | 5 | 501340 | 8 | 501545 | 3 |
| 500120 | 4 | 500345 | 7 | 500555 | 7 | 500885 | 4 | 501345 | 8 | 501565 | 3 |
| 500125 | 4 | 500365 | 7 | 500570 | 7 | 500890 | 8 | 501350 | 8 | 501570 | 3 |
| 500135 | 4 | 500370 | 7 | 500575 | 5 | 500895 | 8 | 501355 | 8 | 501575 | 5 |
| 500140 | 4 | 500375 | 7 | 500590 | 5 | 500905 | 3 | 501375 | 8 | 501580 | 5 |
| 500200 | 3 | 500380 | 7 | 500595 | 7 | 500910 | 3 | 501380 | 4 | 501585 | 5 |
| 500205 | 3 | 500390 | 10 | 500600 | 5 | 500915 | 3 | 501400 | 3 | 501640 | 8 |
| 500210 | 8 | 500420 | 3 | 500605 | 5 | 500935 | 5 | 501405 | 4 | 501655 | 8 |
| 500215 | 8 | 500425 | 3 | 500610 | 5 | 500955 | 6 | 501410 | 4 | 501690 | 6 |
| 500220 | 8 | 500430 | 3 | 500620 | 5 | 500980 | 3 | 501415 | 4 | 501700 | 4 |
| 500225 | 8 | 500440 | 3 | 500625 | 5 | 500985 | 3 | 501420 | 3 | 501705 | 4 |
| 500230 | 8 | 500445 | 3 | 500630 | 7 | 500990 | 3 | 501430 | 8 | 501710 | 4 |
| 500235 | 8 | 500450 | 3 | 500660 | 5 | 500995 | 3 | 501435 | 8 | 501720 | 4 |
| 500240 | 8 | 500455 | 3 | 500690 | 10 | 501020 | 4 | 501440 | 8 | 501725 | 3 |
| 500245 | 8 | 500460 | 3 | 500705 | 3 | 501025 | 3 | 501445 | 8 | 501730 | 3 |
| 500250 | 8 | 500465 | 3 | 500710 | 3 | 501030 | 4 | 501450 | 8 | 501735 | 3 |
| 500255 | 8 | 500470 | 3 | 500725 | 3 | 501180 | 8 | 501455 | 8 | 501740 | 4 |
| 500260 | 8 | 500475 | 3 | 600130 | 12 | 501200 | 5 | 501465 | 3 | 501780 | 3 |
| 501790 | 3 | 502080 | 4 | 600540 | 17 | 501205 | 4 | 501470 | 4 | 501785 | 4 |
| 501810 | 8 | 502090 | 0 | 502069 | ارزش تام 6 واحد | 502068 | ارزش تام 6 واحد | 502067 | ارزش تام 6 واحد | 502066 | ارزش تام 6 واحد |
| 501805 | 6 | 502085 | 3 | 600525 | 17 | 501215 | 6 | 600975 | 4 | 600530 | 17 |
| 501815 | 8 | 502095 | 5 | 600535 | 17 | 600790 | 15 | 600985 | 4 | 600785 | 15 |
| 501820 | 8 | 502100 | 5 | 600540 | 17 | 600795 | 15 | 600990 | 4 | 600980 | 4 |
| 501825 | 10 | 502105 | 5 | 600545 | 13 | 600800 | 15 | 601030 | 10 | 601220 | 12 |
| 501830 | 10 | 502135 | 3 | 600550 | 12 | 600805 | 15 | 601035 | 10 | 601225 | 13 |
| 501835 | 6 | 502140 | 3 | 600615 | 17 | 600810 | 15 | 601040 | 10 | 601230 | 14 |
| 501840 | 8 | 502145 | 5 | 6006210 | 17 | 600815 | 15 | 601045 | 10 | 601235 | 14 |
| 501845 | 8 | 502150 | 6 | 600625 | 10 | 600820 | 15 | 601050 | 10 | 601240 | 10 |
| 501860 | 3 | 502165 | 10 | 600640 | 12 | 600835 | 15 | 601055 | 10 | 601245 | 14 |
| 501865 | 3 | 502180 | 0 | 600650 | 10 | 600840 | 15 | 601060 | 10 | 601250 | 14 |
| 501880 | 3 | 502181 | ارزش تام 27 واحد | 600655 | 10 | 600845 | 15 | 601070 | 11 | 601255 | 10 |
| 501895 | 3 | 600010 | 3 | 600660 | 10 | 600850 | 15 | 601080 | 10 | 601260 | 14 |
| 501910 | 8 | 600015 | 8 | 600665 | 11 | 600855 | 15 | 601090 | 12 | 601265 | 10 |
| 501915 | 8 | 600020 | 8 | 600670 | 10 | 600865 | 15 | 601095 | 10 | 601270 | 14 |
| 501920 | 8 | 600025 | 8 | 600675 | 10 | 600870 | 11 | 601100 | 12 | 601275 | 10 |
| 501935 | 6 | 600030 | 8 | 600680 | 10 | 600875 | 15 | 601110 | 12 | 601280 | 14 |
| 501940 | 6 | 600035 | 8 | 600685 | 10 | 600880 | 10 | 601120 | 14 | 601285 | 10 |
| 501945 | 6 | 600040 | 15 | 600695 | 10 | 600885 | 15 | 601130 | 12 | 601290 | 14 |
| 501950 | 6 | 600045 | 8 | 600730 | 9 | 600890 | 10 | 601140 | 14 | 601295 | 10 |
| 501975 | 6 | 600050 | 8 | 660745 | 9 | 600895 | 10 | 601150 | 12 | 601200 | 10 |
| 502010 | 6 | 600055 | 12 | 600750 | 12 | 600900 | 10 | 601160 | 12 | 601205 | 14 |
| 502015 | 6 | 600065 | 12 | 600755 | 12 | 600905 | 11 | 601170 | 12 | 601210 | 16 |
| 502025 | 6 | 600070 | 15 | 600760 | 15 | 600910 | 12 | 601180 | 13 | 601215 | 13 |
| 502030 | 6 | 600090 | 5 | 600765 | 15 | 600935 | 3 | 601190 | 14 | 601335 | 8 |
| 502035 | 6 | 60010 | 12 | 600770 | 15 | 600940 | 5 | 601195 | 12 | 601240 | 8 |
| 502060 | 6 | 600105 | 12 | 600775 | 15 | 600945 | 4 | 601200 | 12 | 601345 | 8 |
| 502062 | 5 | 600110 | 12 | 600780 | 15 | 600950 | 4 | 601205 | 14 | 601350 | 5 |
| 502065 | 5 | 600115 | 12 | 602135 | 6 | 600955 | 4 | 601210 | 14 | 601355 | 5 |
| 502155 | 0 | 600120 | 12 | 602140 | 6 | 600960 | 4 | 601215 | 12 | 601360 | 5 |
| 502156 | ارزش تام 25 واحد | 502161 | ارزش تام 25 واحد | 602145 | 6 | 600970 | 4 | 602265 | ارزش تام کاشت 18 برداشت 8 | 601365 | 10 |
| 502160 | 0 | 601605 | 3 | 602150 | 6 | 602445 | 5 | 602565 | 3 | 601370 | 10 |
| 600125 | 12 | 601625 | 5 | 602155 | 6 | 602450 | 8 | 602585 | 4 | 601375 | 10 |
| 601385 | 10 | 601630 | 6 | 602160 | 6 | 602460 | 9 | 602595 | 6 | 601380 | 10 |
| 601390 | 10 | 601640 | 5 | 602180 | 6 | 602480 | 5 | 602605 | 6 | 602027 | 7 |
| 601400 | 10 | 601685 | 6 | 602185 | 6 | 900680 | 25 | 602610 | 6 | 602875 | 7 |
| 601450 | 10 | 601690 | 13 | 602190 | 0 | 900685 | 20 | 602615 | 6 | 602880 | 7 |
| 601410 | 10 | 601695 | 8 | 602195 | 6 | 900690 | 20 | 602620 | 6 | 602885 | 8 |
| 601415 | 4 | 601700 | 8 | 602200 | 6 | 900695 | 20 | 602705 | 5 | 602895 | 7 |
| 601420 | 3 | 601705 | 6 | 602205 | 6 | 900695 | 0 | 602710 | 6 | 602905 | 7 |
| 601425 | 3 | 601715 | 6 | 602220 | 6 | 900700 | 0 | 602725 | 0 | 602915 | 7 |
| 601440 | 3 | 601730 | 0 | 602235 | 8 | 900715 | 0 | 602735 | 0 | 602920 | 7 |
| 601445 | 3 | 601740 | 4 | 602240 | 7 | 900780 | 3 | 602740 | 4 | 602930 | 7 |
| 601450 | 3 | 601750 | 6 | 602245 | 8 | 900780 | 0 | 602745 | 5 | 602955 | 7 |
| 601455 | 3 | 601760 | 6 | 602250 | 8 | 900785 | 3 | 602750 | 0 | 602965 | 7 |
| 601460 | 3 | 601770 | 4 | 602255 | 6 | 900810 | 0 | 602755 | 6 | 603005 | 7 |
| 601465 | 5 | 601775 | 13 | 602265 | 6 | 900815 | 7 | 602760 | 6 | 603015 | 7 |
| 601475 | 5 | 601830 | 6 | 602270 | 6 | 900820 | 10 | 602765 | 0 | 709020 | 12 |
| 601490 | 10 | 602015 | 6 | 602290 | 8 | 900825 | 10 | 602770 | 0 | 709035 | 0 |
| 601495 | 3 | 602030 | 8 | 602295 | 6 | 900830 | 10 | 602775 | 0 | 709040 | 0 |
| 601505 | 3 | 602035 | 8 | 602300 | 8 | 900835 | 10 | 602780 | 6 | 709060 | 0 |
| 601510 | 3 | 602040 | 8 | 602305 | 8 | 900840 | 10 | 602795 | 4 | 900415 | 4 |
| 6001515 | 3 | 602045 | 8 | 602310 | 8 | 900845 | 10 | 602800 | 5 | 900610 | 0 |
| 601530 | 3 | 602050 | 8 | 602355 | 6 | 900850 | 10 | 602805 | 4 | 900615 | 0 |
| 601535 | 3 | 602065 | 6 | 602385 | 7 | 900865 | 10 | 602820 | 6 | 900620 | 5 |
| 601540 | 3 | 602070 | 6 | 602405 | 7 | 900875 | 15 | 602830 | 7 | 900630 | 0 |
| 601560 | 3 | 602080 | 6 | 602410 | 7 | 900880 | 15 | 602835 | 7 | 900640 | 0 |
| 601570 | 3 | 602085 | 5 | 900625 | 0 | 900890 | 10 | 602845 | 4 | 900645 | 0 |
| 601775 | 3 | 602125 | 7 | 900680 | 0 | 900895 | 10 | 602855 | 10 | 900660 | 0 |
| 601595 | 3 | 602130 | 6 | 900685 | 0 | 900900 | 10 | 602860 | 10 | 900670 | 0 |
| 601600 | 3 | 602345 | ارزش تام 25 واحد | 900690 | 0 | 900905 | 8 | 602865 | 7 | 900675 | 0 |
| 601603 | 3 | 900115 | 0 | 900900 | 0 | 900915 | 10 | 602870 | 7 | 900810 | 0 |
| 900830 | 0 | 900865 | 0 | 900905 | 0 | 900920 | 10 | 900785 | 0 | 900815 | 0 |
| 900835 | 0 | 900875 | 0 | 900915 | 0 | 900925 | 4 | 900790 | 0 | 900820 | 0 |
| 900840 | 0 | 900880 | 0 | 900920 | 0 | 901090 | 0 | 900795 | 0 | 900825 | 0 |
| 900845 | 0 | 900890 | 0 | 900925 | 0 | 901095 | 0 | 900805 | 0 | 900895 | 0 |
| 400640 | ارزش تام 6 واحد | 400645 | ارزش تام 7 واحد | | | | | | | | |