جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. موجب این سند اظهار داشت چندی پیش علیه جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. باظهاره ....................ایراد شکایت نموده که که پرونده امر درشعبه ...............تحت کلاسه ................. مطرح و تحت رسیدگی قرار گرفته است و منجر به صدور دادنامه شماره ............ گردیده است. اینک با دریافت خسارات وارده و با انجام صلح و سازش با مشتکی عنه در مورد وی گذشت نموده و رضایت بی قید و شرط خویش را نسبت به نامبرده اعلام و تقاضای موقوفی تعقیب و مختومه شدن پرونده را از مقامات محترم قضایی دارد و چنانچه از تاریخ تحریر این سند در مقام هرگونه ادعایی برآید به استناد ماده ۲۳ قانون مجازات اسلامی مسموع نخواهد بود.
در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.