تصویب نامه در خصوص تعیین داروها و خدماتی که در بخش های بستری و سرپایی تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرند
مصوب 1394,08,24با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیأت وزیران در جلسه 24 /8 /1394 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ ) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران – مصوب 1389 -تصویب کرد:

الف – داروهای مورد استفاده در بخش های بستری و سرپایی به شرح زیر تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرند:

1(اصلاحی 24/08/1394)- داروی تزریقی سپتی مب جهت مصرف در بخش مراقبت های ویژه (ICU):

تبصره - استمرار پوشش بیمه منوط به ثبات قیمت تا یکسال و ارایه مطالعات تکمیلی توسط شرکت تولید کننده دارو حداکثر تا یکسال از تحت پوشش بیمه پایه قرار گرفتن دارو می باشد.

2- داروی بوسنتان در موارد پرفشاری اولیه ریوی به شرط تجویز توسط پزشک فوق تخصص ریه و داروی اسکلرودرمی سیستمیک به شرط تجویز توسط پزشک فوق تخصص روماتولوژی.

3(اصلاحی 24/08/1394)- داروی ریتوکسی مب به شرط تشکیل پرونده و تجویز توسط متخصص خون و انکولوژی و رادیوتراپی در درمان لنفوم غیرهوچکین (NHL ) و تجویز توسط فوق تخصص روماتولوژی در درمان پمفیگوس و تجویز توسط متخصص مغز و اعصاب در بیماران مالتیپل اسکلروزیس (ام اس) مبتلا به نورومیلیت چشمی (Neuromyelitis Optics) ( با سهم سازمان نود درصد (90%)).

4(اصلاحی 24/08/1394)- داروی اتانرسپت 50 میلی گرم ویال (Etanercept 50 Mg Vial) به شرط تشکیل پرونده و تجویز توسط روماتولوژیست و با فرانشیز ده درصد (10%) و به شرط تولید داخل.

ب - خدمات مامایی به صورت آزمایشی ( پایلوت) در استان های اصفهان، اردبیل و گلستان با شرایط زیر تحت پوشش بیمه قرار می گیرند:

1- خدمات مامایی مورد تعهد، شامل ویزیت، سونوگرافی و آزمایش های دوران بارداری می باشد که تعداد و موارد ویزیت، سونوگرافی و آزمایش ها طبق ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به شرح جدول پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیأت دولت است، قابل پرداخت می باشد.

تبصره - حداکثر پوشش بیمه ای شامل هشت بار ویزیت و سه بار سونوگرافی می باشد.

2- سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران نتایج حاصل از موالید در مراکز خصوصی را به سازمان های بیمه گر پایه جهت پایش آزمایشی ( پایلوت ) طرح به صورت ماهانه ارایه نماید.

3- دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، آیین نامه نظارتی و قالب ( فرمت ) قرارداد مربوط را ظرف یک ماه از تاریخ لازم الاجرا شدن این تصویب نامه تهیه و ابلاغ نماید.

پ (اصلاحی 24/08/1394)- خدمات پزشکی – ورزشی در سر فصل های ویزیت تخصصی، تجویز ام آر آی. سی تی (MRI.CT) و صرفاً درخواست انجام فیزیوتراپی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرند.

تبصره 1- پزشکان موضوع این بند، حق انجام فیزیوتراپی را ندارند.

تبصره 2(اصلاحی 24/08/1394)- تجویز ام آر آی. سی تی (MRI.CT) منوط به ارایه راهنمای طبابت بالینی (گایدلاین) توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری

جدول راهنمای مراقبت های پیش از بارداری و بارداری ( مرور کلی و سریع)

زمان مراقبت نوع مراقبت	پیش از بارداری	مراقبت 1 هفته 6 تا 10	مراقبت2 هفته 16 تا 20	مراقبت3 هفته 26 تا 30	مراقبت 4 و 5 هفته 31 تا 34 هفته 35 تا 37	مراقبت 6 تا 8 هفته 38 تا 40 ( هر هفته یک مراقبت )
مصاحبه و تشکیل یا بررسی پرونده	- مشخصات، نسبت خویشاوندی با همسر - سابقه بارداری و زایمان قبلی - بیماری و ناهنجاری، اختلالات روانی/ همسرآزاری - رفتارهای پرخطر - اعتیاد، مصرف سیگار/ الکل - رژیم غذایی خاص	- مشخصات، وضعیت بارداری فعلی، تعیین سن بارداری، مصرف مکملها و گروههای غذایی - سابقه بارداری و زایمان قبلی - بیماری و ناهنجاری، اختلالات روانی / همسر آزاری رفتارهای پرخطر - اعتیاد، مصرف سیگار/ الکل - شکایتهای شایع و علائم پرخطر، تروما - آخرین روش پیشگیری از بارداری	- بررسی بررسی پرونده و آشنایی با وضعیت مادر - شکایتهای شایع و علائم خطر - تعیین سن بارداری اختلالات روانی / همسر آزاری - مصرف مکمل ها و گروههای غذایی - حرکت جنین ، تروما	- بررسی بررسی پرونده و آشنایی با وضعیت مادر - شکایتهای شایع و علائم خطر - تعیین سن بارداری -اختلالات روانی / همسر آزاری - مصرف مکمل ها و گروههای غذایی - توجه به تاریخ تقریبی زایمان - حرکت جنین تروما	- بررسی بررسی پرونده و آشنایی با وضعیت مادر - شکایتهای شایع و علائم خطر - تعیین سن بارداری - توجه به تاریخ تقریبی زایمان -اختلالات روانی / همسر آزاری - مصرف مکمل ها و گروههای غذایی - حرکت جنین ، تروما	- بررسی بررسی پرونده و آشنایی با وضعیت مادر - شکایتهای شایع و علائم خطر - تعیین سن بارداری - توجه به تاریخ تقریبی زایمان اختلالات روانی/ همسر آزاری - مصرف مکمل ها و گروههای غذایی - حرکت جنین ، تروما

معاینه بالینی	- اندازه گیری قد و وزن - تعیین نمایه توده بدنی - علائم حیاتی، معاینه فیزیکی - معاینه واژن و لگن معاینه دهان و دندان	- اندازه گیری قد و وزن - تعیین نمایه توده بدنی و ترسیم منحنی وزن گیری - علائم حیاتی، حال عمومی - معاینه دهان و دندان - معاینه فیزیکی	- اندازه گیری وزن، علائم حیاتی، ارتفاع رحم، حال عمومی - ترسیم منحنی وزن گیری - معاینه چشم، اندامها و صورت، دهان و دندان، پوست - شنیدن صدای قلب جنین	- اندازه گیری وزن، علائم حیاتی ، ارتفاع رحم ، حال عمومی - ترسیم منحنی وزن گیری - معاینه چشم،اندام ها و صورت، پوست - شنیدن صدای قلب جنین	- اندازه گیری وزن، علائم حیاتی ، ارتفاع رحم ، حال عمومی - ترسیم منحنی وزن گیری - معاینه چشم ، اندام ها و صورت ، پوست ، شکم ( لئوپولد) - شنیدن صدای قلب جنین	- اندازه گیری وزن ، علائم حیاتی، ارتفاع رحم ، حال عمومی - ترسیم منحنی وزن گیری - معاینه چشم، اندام ها و صورت، پوست ، شکم ( لئوپولد) - شنیدن صدای قلب جنین
آزمایش ها یا بررسی تکمیلی	Rh،BG،CBC،U/A ،FBS، U/C،HBsAg ( در صورت نیاز)،پاپ اسمیر و تیتر آنتی بادی ضد سرخجه ( در صورت نیاز) VDRL ،HIV ( در رفتارهای پر خطر)	Rh، BG CBC،U/A، U/C، HBsAg، FBS ( در صورت نیاز)،پاپ اسمیر و VDRL،HIV ( در رفتارها پر خطر) نوبت اول کومبس غیر مستقیم ( در مادر Rh منفی پس از اطلاع از مثبت بودن Rhهمسر)، GCT ( در مادر در معرض خطر دیابت)	- سونوگرافی در هفته 16 تا 18 بارداری ( از شروع هفته 16 تا قبل از پایان هفته 18 بارداری )	CBC،U/A نوبت دوم کومبس غیر مستقیم ( در مادر Rh منفی با همسر Rh مثبت)، GCT در هفته 24 تا 28 بارداری	سونوگرافی در هفته 31 تا 34 جنین	-----------

آموزش و مشاوره	- بهداشت فردی و روان - بهداشت جنسی - بهداشت دهان و دندان - تغذیه / مکمل های دارویی - عدم مصرف مواد مخدر/ داروی مخدر، سیگار و دخانیات / الکل - شغل سخت و سنگین - تاریخ مراجعه بعدی ( درصورت نیاز) - زمان قطع روش پیشگیری از بارداری و زمان مناسب باردار شدن	- بهداشت فردی و روان - بهداشت جنسی - بهداشت دهان و دندان - تغذیه / مکمل های دارویی - عدم مصرف مواد مخدر / داروی مخدر، سیگار و دخانیات / الکل - علائم خطر / شکایت های شایع - تاریخ مراجعه بعدی	- علائم خطر - تغذیه / مکمل های دارویی - بهداشت فردی و دهان و دندان - شکایت های شایع - شیردهی - توصیه به شرکت در کلاس آمادگی زایمان - عدم مصرف مواد مخدر/ داروی مخدر، سیگار و دخانیات / الکل - تاریخ مراجعه بعدی	- علائم خطر - شکایت های شایع - تغذیه / مکمل های دارویی - بهداشت فردی دهان و دندان - شیردهی - توصیه به شرکت در کلاس آمادگی زایمان - عدم مصرف مواد مخدر/ داروی مخدر، سیگار و دخانیات / الکل - توصیه به شرکت در کلاس آمادگی زایمان - بهداشت فردی دهان و دندان مراقبت نوزاد، علائم خطر نوزاد - تاریخ مراجعه بعدی	- علائم خطر - شکایت های شایع - تغذیه / مکمل های دارویی - فواید زایمان طبیعی و ایمن ، آمادگی و محل مناسب زایمان - شیردهی / تنظیم خانواده - عدم مصرف مواد مخدر / داروی مخدر، سیگار و دخانیات/ الکل - توصیه به شرکت در کلاس آمادگی زایمان - بهداشت فردی دهان و دندان مراقبت نوزاد، علائم خطر نوزاد - تاریخ مراجعه بعدی	- علائم خطر - شکایت های شایع - تغذیه / مکمل های دارویی - فواید زایمان طبیعی و ایمن ، آمادگی و محل مناسب زایمان - شیردهی - بهداشت فردی دهان و دندان - عدم مصرف مواد مخدر / داروی مخدر، سیگار و دخانیات/ الکل - مراقبت نوزاد، علائم خطر نوزاد - تاریخ مراجعه بعدی
مکمل های دارویی	اسید فولیک ( نسخه توسط پزشک )	اسید فولیک ( از ابتدای بارداری تا پایان بارداری ) ، آهن و مولتی ویتامین ( از شروع هفته 16 بارداری تا پایان بارداری)
ایمن سازی	سرخجه و توأم ( در صورت نیاز)	توأم در صورت نیاز- رگام از هفته 28 تا 34 بارداری