تصویب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1397
مصوب 1397,01,29

هیأت ‌وزیران در جلسه 29 /1 /1397 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌ های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه‌ و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه‌ های توسعه کشور - مصوب 1395 - تصویب کرد:

1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1397 به شرح زیر تعیین می ‌شود:

الف - ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌ دار در بخش سرپایی دولتی:

1 – پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PHD) پروانه دار	(000 /118) ریال
2 - پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PHD) پروانه دار	(000 /147) ریال
3 – پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشکی	(000 /178) ریال
4 - پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشک	(000 /212) ریال
5 – کارشناس ارشد پروانه دار	(000 /101) ریال
6 – کارشناس پروانه دار	(000 /82) ریال

ب - سهم پرداختی سازمان‌ های بیمه‌ گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیأت‌ علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) هیأت‌ علمی و غیرهیأت‌ علمی تمام ‌وقت جغرافیایی به‌ صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:

ردیف	ارزیابی و معاینه (ویزیت)	سهم	مبلغ (ریال)
1	متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD – PHD)	سهم سازمان	000 /206
		سهم بیمه شده	000 /44
		جمع کل	000 /250
2	فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشک	سهم سازمان	000 /249
		سهم بیمه شده	000 /53
		جمع کل	000 /302
3	پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشک	سهم سازمان	000 /297
		سهم بیمه شده	000 /64
		جمع کل	000 /361

ج - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1 - ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی پنج هزار و ششصد و پنجاه (650 /5) ریال محاسبه می شود.
2 - ضریب ریالی کای حرفه ‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌ های سلامت نود و پنج هزار و دویست (200 /95) ریال محاسبه می ‌شود.
3 - ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت‌ های سلامت نود و هفت هزار و ششصد (600 /97) ریال محاسبه می شود.

تبصره - ضریب ریالی جزء حرفه‌ ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌ های پایه برای پزشکان تمام ‌وقت جغرافیایی دو برابر محاسبه می ‌گردد. اعضای هیأت‌ علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) تمام‌ وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌ های علوم پزشکی اطلاق می ‌شود که به‌ صورت تمام‌ وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به‌ صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌ های بخش دولتی در سال 1397، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)

ردیف	نوع تخت	درجه اعتباربخشی بیمارستان
		یک	دو	سه	چهار
1	اتاق یک تختی	000 /164 /3	000 /531 /2	000 /898 /1	000 /266 /1
2	اتاق دو تختی	000 /374 /2	000 /899 /1	000 /424 /1	000 /950
3	اتاق سه تختی و بیشتر	000 /582 /1	000 /266 /1	000 /949	000 /633
4	هزینه همراه	000 /356	000 /285	000 /214	000 /142
5	بخش نوزادان سالم	000 /792	000 /634	000 /475	000 /317
6	بخش نوزادان بیمار سطح دوم	000 /108 /1	000 /886	000 /665	000 /443
7	بخش بیماران روانی	000 /582 /1	000 /266 /1	000 /949	000 /633
8	بخش بیماران سوختگی	000 /585 /5	000 /468 /4	000 /351 /3	000 /234 /2
9	بخش مراقبت های ویژه قلبی	000 /671 /3	000 /937 /2	000 /203 /2	000 /468 /1
10	بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی	000 /879 /2	000 /303 /2	000 /727 /1	000 /152 /1
11	بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه	000 /342 /7	000 /874 /5	000 /405 /4	000 /937 /2
12	بخش های مراقبت های ویژه سوختگی	000 /073 /8	000 /458 /6	000 /844 /4	000 /229 /3

تبصره 1 - پرداخت سازمان‌ های بیمه ‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2 - تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل ‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌ های این تصویب‌ نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره 3 - داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌ کننده خدمت تأمین می ‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

هـ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1397:
1 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1397 جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل چهل و هشت هزار و پانصد (500 /48) ریال به ‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می ‌‌گردد.
2 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1397 جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و یک هزار و چهارصد (400 /41) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌ گردد.

تبصره - میزان افزایش سرانه سال 1397 برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌‌ باشد و مابه ‌التفاوت سرانه سال 1397 این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه ‌‌گر پرداخت می‌‌ شود.

2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در 1397 به شرح زیر تعیین می ‌شود:

الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل (5) درصد و برای سایر بیمه ‌شدگان معادل (10) درصد تعیین می‌ گردد.

ب - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) (موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت ‌های سلامت) معادل سی درصد (30 %) تعرفه دولتی و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل سی درصد (30 %) تعیین می ‌شود.

ج - سهم پرداختی سازمان‌ های بیمه‌ گر پایه در بخش سرپایی معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستری معادل نود درصد (90 %) خواهد بود.

3 - نرخ حق بیمه درمان در سال 1397 مطابق با مفاد ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری ‌بگیر و وظیفه ‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1397 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌ شود:
1 – 1 - بیمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری‌ بگیران یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق.
1 – 2 - دستگاه اجرایی دو درصد (2 %) حقوق.
1 – 3 - مابقی به‌ عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

2 - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری ‌بگیران دستگاه‌ های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌ کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقیه تا هفت درصد (7 %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌ باشد.

تبصره - در صورتی‌ که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می ‌گردد.

3 - در صورتی‌ که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌ های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
3 – 1 - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب ‌نامه صرفا از حقوق همسر کسر می‌ شود.
3 – 2 - در صورتی ‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می باشد.

4 - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دایمی برنامه‌ های توسعه کشور می ‌توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد حق بیمه این‌ گروه‌ های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‎ شود.

تبصره 1 - مابه‌ التفاوت سهم بیمه ‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می ‌شود.

تبصره 2 - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان ‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌ باشد، پوشش بیمه ‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان ‌پذیر می ‌باشد.

ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می ‌گردد.

د - نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1397 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌ شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه ‌های درآمدی معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌ گردد.

تبصره 1 - میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه ‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین ‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه ‌و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیأت‌ وزیران می ‌رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره 2 - خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده‌ اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده‌ اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره 3 - صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1397 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق ‌های بیمه ‌ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می ‌گردد.

1 - حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می ‌گردد.

2 - حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می ‌گردد.

3 - شمول افراد تبعی درجه (1) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

4 - ادامه پوشش بیمه ‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ ای خارج می ‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

5 - حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1397، مبلغ چهارصد و چهل هزار (000 /440) ریال تعیین می ‌گردد.

6 - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می گردد.

7 - پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین ‌نامه‌ ای خواهد بود که به تصویب هیأت دولت می ‌رسد.

تبصره - پوشش بیمه ‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه ‌گذار مربوط بلامانع است.

هـ - این تصویب ‌نامه از ابتدای فروردین سال 1397 لازم ‌الاجراء است.

معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری