تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1395
مصوب 1395,03,09با اصلاحات و الحاقات بعدی

هیئت وزیران در جلسه 9 /3 /1395 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنج ‌ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- تصویب کرد:

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1395 به شرح ذیل تعیین می گردد:

الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه دار...............................................................(000 /106) ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD- PhD ................................................................(000 /132) ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی...................................................(000 /160) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک ...............................................................................................(000 /190) ریال
5- کارشناس ارشد پروانه دار............................................................................................................................(000 /90) ریال
6- کارشناس پروانه دار...............................................................................................................(500 /73) ریال

ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیئت علمی و غیر هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول ذیل است:

ویزیت	سهم	مبلغ
متخصص و MD - phD	سهم سازمان	800 /184
	سهم بیمه شده	600 /39
	جمع کل	400 /224
فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشک	سهم سازمان	400 /224
	سهم بیمه شده	000 /48
	جمع کل	000 /272
روانپزشکی فوق تخصص	سهم سازمان	000 /266
	سهم بیمه شده	000 /57
	جمع کل	000 /323

تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد تعرفه های مصوب در جزء (الف) می باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می باشد.

تبصره 2- اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می‌ شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ج - ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
1- ضریب تعرفه دندانپزشکی................................................200 /5 ریال
2- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد 400 /92 (نود و دو هزار و چهارصد ریال) محاسبه می گردد.

د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1395، به شرح جدول ذیل می باشد:

نوع تخت

یک تختی

دو تختی

سه تختی و بیشتر

هزینه همراه

نوزاد سالم

نوزاد بیمار سطح دوم

تخت بیمار سوختگی

تخت بیمار روانی

تخت بخش Post ccu

تخت بخش c.c.u

تخت بخش I.C.U جنرال Ped. I. c.u و RICU.N.I.C.U

تخت بخش BICU

یک

664 /2

998 /1

332 /1

300

666

932

702 /4

332 /1

424 /2

090 /3

180 /6

797 /6

دو

131 /2

598 /2

066 /1

240

533

746

762 /3

066 /1

939 /1

472 /2

944 /4

438 /5

سه

598 /1

199 /1

799

180

400

559

821 /2

799

454 /1

708 /3

708 /3

078 /4

چهار

066 /1

799

533

120

266

373

881 /1

533

970

472 /2

472 /2

719 /2

تبصره 1- پرداخت سازمان های بیمه ‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزییات تعرفه ‌های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

2- خودپرداخت ( فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در 1395 به شرح زیر تعیین می شود:

الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد (3 ٪) و برای سایر بیمه ‌شدگان معادل شش درصد (6 ٪) تعیین می‌ گردد.

ب - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی‌السابق به ترتیب معادل پنج درصد (5 ٪) و ده درصد (10 ٪) خواهد بود.

ج - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست درصد (20 ٪) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد (15 ٪) تعیین می‌ شود.

د - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70 ٪) در بخش سرپایی و نود درصد (90 ٪) در بخش بستری خواهد بود (با رعایت تعهدات قبل از طرح تحول سلامت).

تبصره 1- مابه التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (30 ٪) برای خدمات سرپایی و ده درصد (10 ٪) برای خدمات بستری از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می گردد.

تبصره 2- فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان های دولتی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی قابل اجرا می باشد و در سایر بیمارستان ها فرانشیز بیماران کمافی السابق در خدمات سرپایی سی درصد (30 ٪) و در خدمات بستری ده درصد (10 ٪) خواهد بود.

3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1395 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل خواهد بود:

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1395 معادل شش درصد (6 ٪) حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین می گردد:
1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2 ٪) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران (7 /1) درصد حقوق
2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
3-1- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015000) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014000) ذیل سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح).

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2 ٪) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (7 /1) درصد و بقیه تا شش درصد (6 ٪) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق ودستمزد مشمولین قانون کار می باشد.

تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می گردد.

3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌ شود.

4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد در صد آن توسط دولت تأمین می‌ گردد.

تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نمی باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.

ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می ‌گردد.

د - نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1395 برای سایر گروه ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، بیمه سلامت همگانی، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد) برابر سیصد و ده هزار ریال (000 /310) ریال به شرح زیر تعیین می‌گردد:

1- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50 ٪) سرانه مصوب می باشد.

تبصره 1- در مورد گروه های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515 /ت 40302 ک مورخ 14 /5 /1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و یا رأسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌گردد. مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15 ٪) می باشد.

تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله می باشد.

تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند از طریق این نهاد بیمه شوند.

تبصره 4- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1395 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان و بیمه سلامت همگانی توسط دولت تأمین می گردد.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌ گردد.

3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می‌ گردد.

4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

5- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می ‌گردد.

7- سازمان بیمه سلامت ایران مجاز است نسبت به پوشش بیمه اتباع بیگانه مقیم ایران با معرفی وزارت کشور اقدام نماید.

تبصره - پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

ه - این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1395 لازم‌الاجرا می باشد.

اسحاق جهانگیری
معاون اول رییس جمهور