سرکار خانم/جناب آقای ................................ فرزند ......................... به شماره شناسنامه ..................... و کد ملی ................................. و به آدرس سکونت ............................................ به موجب این سند اقرار نمود از آنجا که چک / چکهای صادره توسط ................ تحت شماره / شماره های ............... نزد نامبرده بوده واکنون مفقود گردیده است لذا ضمن اعلام وصول وجوه موصوف حق هرگونه ادعا و اعتراض دراین خصوص را از خود سلب و ساقط نموده و چنانچه نسبت به سند / اسناد تجاری فوق هرادعایی از جانب هر شخص حقیقی یا حقوقی مطرح گردد شخصا" پاسخگو خواهد بود.
در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.