تصویبنامه هیات وزیران در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1398
مصوب 1397,12,27با اصلاحات و الحاقات بعدی
هیئت وزیران در جلسه 27 /12 /1397 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵ - تصویب کرد:
۱ - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹8 به شرح زیر تعیین می شود:
الف - ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
| ردیف | شرح خدمت | تعرفه /ریال |
| 1 | پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | 000 /127 |
| 2 | پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PhD) | 000 /159 |
| 3 | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشکی | 000 /192 |
| 4 | پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | 000 /229 |
| 5 | کارشناس ارشد پروانه دار | 000 /109 |
| 6 | کارشناس پروانه دار | 000 /89 |
تبصره - خودپرداخت بیماران برای ردیف های (2)، (3) و (4) معادل ارقام مندرج در جدول ذیل بند (ب) و برای سایر ردیف ها در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (30%) می باشد.
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:
| ردیف | ارزیابی و معاینه (ویزیت) | سهم | مبلغ (ریال) |
| 1 | پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD – PHD) | سهم سازمان | 000 /223 |
| سهم بیمه شده | 000 /48 | ||
| جمع کل | 000 /271 | ||
| 2 | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشکی | سهم سازمان | 000 /269 |
| سهم بیمه شده | 000 /58 | ||
| جمع کل | 000 /327 | ||
| 3 | پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | سهم سازمان | 000 /321 |
| سهم بیمه شده | 000 /69 | ||
| جمع کل | 000 /390 |
ج - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
۱ - ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی شش هزار و دویست (200 /6) ریال محاسبه می شود.
۲ - ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ /۹۵) ریال محاسبه می شود.
۳ - ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و دوازده هزار و ششصد (۶۰۰ /112) ریال محاسبه می شود.
تبصره - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر در ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی دو برابر (با رعایت آیین نامه تمام وقتی پزشکان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی) محاسبه می گردد. اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی در علوم پایه (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1398 به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)
| ردیف | نوع تخت | درجه اعتباربخشی بیمارستان | |||
| یک | دو | سه | چهار | ||
| 1 | اتاق یک تختی | 000 /651 /3 | 000 /921 /2 | 000 /191 /2 | 000 /460 /1 |
| 2 | اتاق دو تختی | 000 /740 /2 | 000 /192 /2 | 000 /644 /1 | 000 /096 /1 |
| 3 | اتاق سه تختی و بیشتر | 000 /826 /1 | 000 /461 /1 | 000 /096 /1 | 000 /730 |
| 4 | هزینه همراه | 000 /411 | 000 /329 | 000 /247 | 000 /164 |
| 5 | بخش نوزادان سالم | 000 /914 | 000 /731 | 000 /548 | 000 /366 |
| 6 | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | 000 /279 /1 | 000 /023 /1 | 000 /767 | 000 /512 |
| 7 | بخش بیماران روانی | 000 /826 /1 | 000 /461 /1 | 000 /096 /1 | 000 /730 |
| 8 | بخش بیماران سوختگی | 000 /445 /6 | 000 /156 /5 | 000 /867 /3 | 000 /578 /2 |
| 9 | بخش مراقبت های ویژه قلبی | 000 /236 /4 | 000 /389 /3 | 000 /542 /2 | 000 /694 /1 |
| 10 | بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی | 000 /322 /3 | 000 /658 /2 | 000 /993 /1 | 000 /329 /1 |
| 11 | بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه | 000 /473 /8 | 000 /778 /6 | 000 /084 /5 | 000 /389 /3 |
| 12 | بخش های مراقبت های ویژه سوختگی | 000 /316 /9 | 000 /453 /7 | 000 /590 /5 | 000 /726 /3 |
تبصره ۱ - پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره ۲ - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزییات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره ۳ - داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تأمین می شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.
تبصره 4 – تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارایه دهنده خدمات بستری در شهرستان می باشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود.
هـ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۳۹8:
۱ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۳۹8 جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۰۰ /53) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می گردد.
۲ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۳۹8 جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و پنج هزار و پانصد (5۰۰ /۴5) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می گردد.
تبصره - میزان افزایش سرانه سال 1398 برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می باشد و مابه التفاوت سرانه سال 1398 این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه گر پرداخت می شود.
و - تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی:
1 - تعرفه های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین می شود:
| کد ملی | نوع خدمت | دوره درمان | مبلغ /ریال |
| 950000 | درمان نگهدارنده با متادون (MMT)، (با احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /012 /1 |
| 950005 | درمان نگهدارنده با تنتوراپیوم (OPT) با روان درمانی (با احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /940 /1 |
| 950010 | درمان نگهدارنده با تنتوراپیوم (OPT) بدون روان درمانی (با احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /992 |
| 950015 | درمان نگه دارنده با بورپرونورفین (BMT) (با احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /215 /1 |
| 950020 | سم زدائی با بوپرونورفین (با احتساب هزینه دارو) | 21 - 8 روزه | 000 /581 /1 |
| 950025 | سم زدائی با کلونیدین (بدون احتساب هزینه دارو) | 10 - 7 روزه | 000 /928 |
| 950030 | درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /539 |
| 950035 | مداخلات روان شناختی فردی (بر مبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل (45) دقیقه | یک جلسه | 000 /179 |
| 950040 | مداخلات روان شناختی گروهی (بر مبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر) | یک جلسه | 000 /64 |
تبصره 1 - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.
تبصره 2 – بر اساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1389 - مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.
2 - تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال 1398 به شرح جدول زیر تعیین می شود:
| کد ملی | *عنوان | مبلغ | |
| ماهانه /ریال | روزانه /ریال | ||
| 950050 | هزینه فعالیت و ارایه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت (30) نفر مقیم) | 000 /920 /8 | 000 /297 |
تبصره - خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
3 – تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1398 ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد بر اساس ردیف بودجه مربوط خواهد بود.
4 - دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می شود.
2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1398 به شرح زیر تعیین می شود:
الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (10%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (30%) تعیین می شود.
تبصره - مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می شود.
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستری معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خواهد بود.
[3] 4 - نرخ حق بیمه درمان در سال 1398 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:
الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1398 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می شود:
1 – 1 - بیمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق.
1 - 2 - دستگاه اجرایی دو درصد (2 %) حقوق.
1 – 3 - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014) ذیل سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح).
2 - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقیه تا هفت درصد (7 %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می باشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می شود.
3 – در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
3 – 1 - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می شود.
3 – 2 – در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می باشد.
4 - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور می توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (7 %) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد (100 %) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می شود.
تبصره 1 – مابه التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین شده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می شود.
تبصره 2 - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می شود.
د - نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1398 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می شود. در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مذکور حق بیمه هر خانوار، معادل هفت درصد (7 %) حداقل دستمزد قانون کار تعیین می شود.
تبصره 1 - میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت وزیران می رسد، تعیین خواهد شد.
تبصره 2 - خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره 3 – صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1398 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می شود.
1 - حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می شود.
2 - حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می شود.
3 - شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
4 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
5 - حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1398، مبلغ چهارصد و هشتاد و چهار هزار (000 /484) ریال تعیین می شود.
6 - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می شود.
7 - پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین نامه ای خواهد بود که به تصویب هیئت وزیران می رسد.
تبصره 4 - نرخ حق سرانه در سال 1398 برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (000 /890) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می شود.
[4] 5 - به منظور اجرای بند (6) تصویب نامه شماره 37995 /ت54240هـ مورخ 3 /4 /1396 مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه های تشخیصی به بیمارستان ها، دانشگاه های علوم پزشکی می توانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور بر اساس مصوبه هیئت امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه (FFS) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ 15 /9 /1395 از منابع درآمد اختصاصی خود مشروط بر عدم ایجاد بار مالی جدید، اقدام نمایند.
[5] 6 - این تصویب نامه از ابتدای فروردین ماه سال 1398 لازم الاجرا است.
اسحاق جهانگیری
معاون اول رییس جمهور