آئین نامه شماره 26 درخصوص شرایط عمومی بیمه نامه هزینه های بیمارستانی و جراحی
مصوب 1370,10,23

شورایعالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری آئیننامه زیر را که مشتمل بر 32 ماده و 3 تبصره است در جلسه مورخ 23 /10 /1370 تصویب نمود که از تاریخ 26 /11/ 1370 توسط شرکتهای بیمه به مرحله اجراء درآید.

فصل اول - کلیات

ماده 1- اساس قرارداد :
این بیمه‌نامه بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد.
آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر واقع نگردیده باید به بیمه‌گذار قبل از صدور بیمه‌نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمیگردد. در صورتیکه بیمه شده و بیمه‌گذار شخص واحد نباشد، رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه‌شده‌ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است، و گرنه بیمه‌نامه باطل است.
تعاریف:
تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرفنظر از هر معنی و مفهوم دیگری که میتوانند داشته باشند با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

ماده 2- بیمه‌گر:
بیمه‌گر شرکت بیمه‌ایست که مشخصات آن در این بیمه‌نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه بعهده میگیرد.

ماده 3- بیمه‌گذار :
بیمه‌گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده در این بیمه‌نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد مینماید.

ماده 4- بیمه شده :
بیمه شده شخص حقیقی است که احتمال وقوع حادثه یا بیماری منجر به بستری شدن خود یا اعضاء خانواده او موجب انعقاد قرارداد بیمه میگردد.

تبصره - خانواده: منظور از خانواده عبارت ازسرپرست خانواده و افراد تحت تکفل او.

ماده 5- حق بیمه :
حق بیمه وجهی است که بیمه‌گذار در مقابل تعهدات بیمه‌گر میپردازد.

ماده 6- تعهد بیمه‌گر:
تعهد بیمه‌گر وجهی است که بیمه‌گر متعهد میگردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه‌نامه به ذینفع بپردازد.

ماده 7- حادثه :
حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده باشد.

ماده 8- بیماری :
بیماری عبارت است از هرگونه عارضه جسمی‌و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.

ماده 9- دوره انتظار :
دوره انتظار مدتی است که در طول آن، بیمه‌گر تعهدی به جبران هزینه ها ی مربوطه ندارد.

ماده 10- سهم خسارت عهده بیمه‌گذار (فرانشیز):
سهم خسارت عهده بیمه‌گذار (فرانشیز) عبارت است از درصد معینی از هزینه های بیمارستانی و جراحی مشمول این بیمه که تامین آن بعهده بیمه شده یا بیمه‌گذار میباشد.

ماده 11- مدت بیمه‌نامه:
مدت این بیمه یکسال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که بعنوان تاریخ شروع بیمه ‌نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه‌نامه خاتمه مییابد. مگر آنکه بین طرفین بنحو دیگری توافق شده باشد.

فصل دوم - شرایط

ماده 12- اصل حسن نیت :
بیمه‌گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه‌گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه‌گذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نمایند و یا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنماید، بیمه‌نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در اینصورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گذار مسترد نخواهد شد بلکه بیمه‌گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.

تبصره - چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده باشد، قرارداد بیمه نسبت به وی باطل است.

ماده 13- هزینه های بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت :
1- هزینه های دوران بستری در بیمارستان.
2- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتا منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد.

ماده 14- حداکثر تعهدات سالیانه بیمه‌گر:
حداکثر تعهد سالیانه بیمه‌گر برای هر یک از بیمه شدگان بشرح زیر میباشد:
1- جراحی قلب، مغز و اعصاب، چشم و پیوند کلیه تا مبلغ دو میلیون و پانصد هزار ریال.
2- زایمان طبیعی و سزارین تا مبلغ سیصد هزار ریال.
3- سایر موارد تا مبلغ یک میلیون ریال.

ماده 15- پرداخت حق بیمه :
بیمه‌گذار موظف است حق بیمه را نقدا" بپردازد و قبض رسیدیکه به مهر و امضاء بیمه‌گر رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین بنحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.

ماده 16- دوره انتظار:
دوره انتظار فقط برای زایمان منظور میگردد و مدت آن پانزده ماه است.

ماده 17- میزان سهم خسارت عهده بیمه‌گذار (فرانشیز):
میزان سهم خسارت عهده بیمه‌گذار (فرانشیز) این بیمه در هر مورد معادل 10% کلیه هزینه های تحت پوشش قابل پرداخت خواهد بود.

ماده 18- استثنائات:
هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه‌گر خارج میباشد:
1-اعمال جراحی که بمنظور زیبایی انجام میگیرد، مگر این که ناشی از حادثه باشد.
2-سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
3-بیماریهای روانی مگر این که ناشی از حادثه باشد.
4-ترک اعتیاد.
5-خودکشی، قتل و جنایت.
6-حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
7-جنگ، شورش، اغتشاش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی ‌و انتظامی.
8-فعل و انفعالات هسته ای.
9- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک.
10- بیماریهای فراگیر (اپیدمی)
11- دندانپزشکی مگر جراحی فک، لثه و دندان ناشی از حادثه.
12- نازائی مادرزادی.
13- عقیم سازی.
14- از بین بردن عیوب مادرزادی.
15- زایمان برای فرزند سوم و بیشتر.

ماده 19- بیمه مضاعف :
در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه‌گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز موضوع ماده 17 گردد در اینصورت از بیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد.
چنانچه میزان فرانشیز از درصد موضوع ماده 17 کمتر باشد میزان فرانشیز قابل پرداخت معادل مابه التفاوت سهم بیمه‌گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع ماده 17 خواهد بود.

فصل سوم - مقررات مختلف

ماده 20-
بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه های مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک و پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم نماید.

ماده 21-
بیمه شده و یا بیمه‌گذار موظف است از زمان بستری شدن و حداکثر تا یکهفته پس از مرخص شدن از بیمارستان، مراتب را به بیمه‌گر اعلام نماید.

ماده 22-
حداکثر سن بیمه شده 60 سال میباشد و از آن ببعد بیمه‌گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.

ماده 23-
در صورت فوت بیمه شده، افراد تحت تکفل وی تا پایان مدت قرارداد حداکثر یکسال از مزایا ی موضوع این بیمه‌نامه برخوردار خواهند بود.

ماده 24-
هر گاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته بخود نموده است در این حالت نام بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده 25-
در صورتیکه ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد مبتلا به بیماریهای غیر قابل درمان بوده است، بیمه‌گر تعهدی به جبران هزینه های مربوط به آن بیماری نخواهد داشت.

ماده 26-
هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که بعلت فقدان امکانات لازم در داخل کشور با تائید بیمه‌گر به خارج اعزام میگردند، براسا س ضوابط این بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره - نرخ ارز در محاسبه و میزان خسارت معادل نرخی خواهد بود که ارز مورد مصرف خریداری شده است.

ماده 27- موارد فسخ بیمه‌نامه :
بیمه‌گر و بیمه گدار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه‌نامه نمایند:
الف- موارد فسخ از طرف بیمه‌گر
بیمه‌گر در موارد زیر میتواند بیمه‌نامه را فسخ نماید. در اینصورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
1- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
2- هرگاه بیمه‌ گذار سهوا و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خود داری کند بنحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
3- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه.
ب- موارد فسخ از طرف بیمه‌گذار
بیمه‌گذار میتواند بیمه‌نامه را فسخ نماید در اینصورت بیمه‌ گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه مینماید. مگر در مواردیکه فسخ توسط بیمه‌ گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در اینصورت حق بیمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.
1- انتقال پرتفوی بیمه‌گر.
2- کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه‌گر با تعدیل حق بیمه.
3- در صورتیکه گروه بیمه شده، به علت توقف در کا ر و یا مشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.

ماده 28- نحوه فسخ :
الف- در صورتیکه بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسائل مقتضی بطرف دیگر اطلاع دهد. در اینصورت بیمه‌نامه یکماه پس از اعلام مراتب به بیمه‌گذار، فسخ شده تلقی میگردد.
ب- بیمه‌گذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر تقاضای فسخ بیمه‌نامه را بنماید. در اینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه‌گر بیمه‌نامه فسخ شده محسوب میشود. چنانچه در درخواست بیمه‌گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.

ماده 29- موارد انفساخ بیمه‌نامه :
هر گاه ثابت شود که بیمه‌گذار عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته بخود نموده است، قرارداد بیمه حسب مورد از تاریخ اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست منفسخ میگردد و در این مورد حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه میشود.

ماده 30- مهلت پرداخت خسارت:
بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد، باید خسارات را تصفیه و پرداخت نماید.

ماده 31- هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از خطرات ذیل فقط با موافقت کتبی بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
الف- جنگ، شورش، اغتشاش،انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی ‌و انتظامی.
ب- سیل، زلزله، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.
ج- ورزشهای رزمی ‌و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور.

ماده 32- کتبی بودن اظهارات :
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه بایستی کتبا" به آخرین نشانی اعلام شده وی ارسال گردد.