مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده

موضوع اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه مخاطب

(مشخصات زوج)

تقاضای بازگشت به منزل و تمکین از سوی همسر

(مشخصات زوجه)

خلاصه اظهارات

مخاطب محترم خانم

با سلام ،

احتراما ، همانطوریکه مستحضرید :

جنابعالی به استناد عقد نامه شماره .........تنظیمی در دفتر خانه ازدواج شماره   ...........    شهرستان  ........     زوجه شرعی و دائمی اینجانب می باشید . مدتیست که از تاریخ  ......  الی تاریخ   ............  بدون داشتن دلیل موجه قانونی و همچنین کسب رضایت از اینجانب اقدام به ترک  منزل نموده اید . از آنجا که معتقدم اختلافات خانوادگی صرفا با پنجه قدرت تدبیر و تامل زوجین حل و فصل می گردد و قهر و کشمکش بجز افزودن بر میزان تنش و کدورت فی مابین هیچ چیز را به ارمغان نمی آورد، لذا از شما می خواهم تا ضمن بازگشت به منزل  موجبات پریشانی و تکدر خاطر شخص خود و خانواده را فراهم نیاورید . ضمناً چنانچه به فاصله گذشت یک هفته از تاریخ رویت این اظهار نامه تصمیم قطعی خود را جهت رجوع به منزل شوهر اتخاذ نمایید ، مطابق مقررات ، ناشزه محسوب از پرداخت نفقه محروم خواهید شد .

و السلام

نام و نام خانوادگی

امضاء – تاریخ 

خلاصه پاسخ