بسمه تعالی

        برگ شکوائیه

 

شماره رایانه ۱۶رقمی

 

 

 

 

تاریخ....................

شماره پرونده..........

 

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

 

 

 

 

 

 

 

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد 

ایرانی      

غیر ایرانی 

اسلام     

غیر اسلام 

 

 

 

 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

 

 

 

 

وکیل

 قیم 

 ولی

 وصی

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

 

 

 

 

 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

 

 

 

 

مشتکی عنه

(متهم)

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

 

 

 

 

 

 

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد

ایرانی     

غیر ایرانی 

اسلام      

غیر اسلام 

 

 

 

 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

 

 

 

 

موضوع

 

تاریخ وقوع جرم:

ساعت           روز            ماه             سال                        

محل وقوع جرم:

 

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب در تاریخ ... قصد انجام ... را داشتم که جهت انجام آن کار مدت ... به جست و جو برای پیدا کردن بهترین مرجعی که به بتواند بنده را به نحو احسن یاری نماید پرداختم در نتیجه ی تحقیقاتم در تاریخ ... در شهر ... با مشتکی عنه آشنا شدم نام برده خود را دارای شغل ..... و دارای ارتباط صمیمانه و دوستانه با ... که یکی  از بزرگترین نهاد ها در زمینه ی کار بنده بود معرفی کرد و برای تصدیق اظهارات خود از اسناد و مدارکی استفاده کرده و در نهایت به اینجانب پیشنهاد همکاری داد و نیز از بنده خواست تا در تاریخ ... مبلغ ... ریال را به حساب ایشان واریز کنم پس از وصول مبلغ مذکور به حساب ایشان، مشتکی عنه ضمن دادن رسید در قبال وجوه تعهد کردند که سریعا کار را شروع کنند اما متاسفانه ایشان پس از مدت ... ناپدید شدند و اینجانب متوجه  شدم که اظهارات نام برده دروغین بوده و ایشان جهت فریب بنده از اسناد جعلی استفاده کردند لازم به ذکر است که ایشان اشخاص دیگری را هم با تقلب به داشتن اختیارات واهی همچون بنده فریب داده اند فلذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل رسید های دریافتی، استشهادیه و ... می باشد و نیز نظر به این که فعل ارتکابی ایشان از مصادیق ماده ی ۱ قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشا و کلاه برداری است تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا است همچنین با توجه به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.

 

 
 

 

محل امضاء – اثر انگشت

 
 

 

 

 

 

 


ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.

توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.



در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.