بسمه تعالی

        برگ شکوائیه

 

شماره رایانه ۱۶رقمی

 

 

 

 

تاریخ....................

شماره پرونده..........

 

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

 

 

 

 

 

 

 

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد 

ایرانی      

غیر ایرانی 

اسلام     

غیر اسلام 

 

 

 

 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

 

 

 

 

وکیل

 قیم 

 ولی

 وصی

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

 

 

 

 

 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

 

 

 

 

مشتکی عنه

(متهم)

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

 

 

 

 

 

 

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد

ایرانی     

غیر ایرانی 

اسلام      

غیر اسلام 

 

 

 

 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

 

 

 

 

موضوع

 

تاریخ وقوع جرم:

ساعت           روز            ماه             سال                        

محل وقوع جرم:

 

با سلام و تحیت خدمت دادستان عمومی و انقلاب شهرستان ....

به استحضار حضرتعالی می­رساند :

اینجانب به موجب اجاره ­نامه شماره .... مورخه ..... ملکی مسکونی را واقع در آپارتمانی چهار طبقه به آدرس ..... به آقا/خانم .... (مستأجر) اجاره داده ام. پس از گذشت مدتی از عقد قرارداد،  از طرق همسایگان با اینجانب تماس حاصل شده و مدعی رفت­ وآمدهای مشکوک و بعضاً صدای موزیک زیاد تا دیر وقت که موجب سلب آسایش همسایگان شده است، بود. پس از تماس با مشتکی­ عنه (مؤجر) ایشان منکر این موضوع شده است. پس از گذشت اندک زمانی دیگر، تماسی مشابه با اینجانب حاصل شد و بنده بلادرنگ در محل حاضر شده و به صحت گفتار همسایگان پی بردم و بلافاصله با نیروی انتظامی تماس حاصل نموده و در محل حاضر شده و از وجود روابط خارج از عرف حاضرین در آپارتمان و نیز مزاحمت مستمر و هر روزه انان آگاه شدم. بنا بر این اصل که ماهیت اجاره ­نامه گواه آن است که مشتکی ­عنه می­بایست از آن محل استفاده مرسوم و مشروع بعمل می­آورده است، ولیکن بنا بر نظریه نیروی انتظامی و شهادت همسایگان آن محل تبدیل به مرکز فساد و فحشاء شبانه بدل گشته بود. لذا با عنایت به شهادت شهود(همسایگان) و نیز نظریه نیروی انتظامی دال بر صحت گفته اینجانب و نیز به استناد بند الف ماده 639 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام دایر کردن مرکز فساد و فحشاء را مورد استدعا دارم.

از حسن نظر حضرتعالی کمال تشکر را دارم.

 

 
 

 

محل امضاء – اثر انگشت

 
 

 

 

 

 

 


ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.

توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.



در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.