مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده

موضوع اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه مخاطب

(مشخصات کامل مالک) 

خلع ید و اجرت المثل دوران تصرف

(مشخصات کامل متصرف )

خلاصه اظهارات

مخاطب محترم :

با سلام ،

احتراما ، همانطوریکه مستحضرید :

در غیبت اینجانب مالک ،‌یک  ملک به پلاک ......... مذکور  و به آدرس..............................را تصرف
نموده اید،‌ و این تصرف به نحو عدوان انجام شده  و اینجانب طی مراجعات مکرر خلع ید و تحویل ملک به اینجانب را خواستار  شده ام و جنابعالی در رفع تصرف اقدامی ننموده اید . بنابراین‌مجدداً به جنابعالی طبق این اظهار نامه ابلاغ می کنم که بعد از رویت اظهارنامه پنج روز مهلت دارید که از ملک مذکور رفع تصرف کنید در غیر این صورت به محاکم دادگستری مراجعه ،‌علاوه بر خلع ید  اجرت المثل از تاریخ   ......الی  ....... به مدت  .....  ماه به قرار ماهیانه .........  ریال مطالبه خواهم نمود .

با تشکر

نام و نام خانوادگی

امضاء – تاریخ

خلاصه پاسخ