بسمه تعالی

        برگ شکوائیه

تاریخ....................

شماره پرونده..........

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد 

ایرانی      

غیر ایرانی 

اسلام     

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

وکیل

 قیم 

 ولی

 وصی

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

مشتکی عنه

(متهم)

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد

ایرانی     

غیر ایرانی 

اسلام      

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

موضوع

تاریخ وقوع جرم:

ساعت           روز            ماه             سال                        

محل وقوع جرم:

با سلام و احترام خدمت ریاست محترم دادستان انتظامی دفترداران  

به استحضار می­رساند :

اینجانب در مورخه .... پس از مراجعت به دفتر اسناد رسمی شماره ..... به آدرس ..... به منظور تنظیم سند خرید ملک مسکونی به شماره ثبتی..... به آدرس ...... مراجعه نمودم. پس از تنظیم سند در حضور اینجانب(مشتری) و آقا/خانم .... (بایع) از صحت مندرجات آن اطمینان حاصل شد و امضاء نیز اخذ گردید ولیکن به دلیل زمان­بر شدن فرآیند اداری اتمام آن را موکول به فردای آن روز نمود. فردای آن روز پس از مراجعت به منظور اخذ سند مطلع شدم که در متراژ ملک مسکونی تفاوتی فاحش وجود دارد که پس از معترض شدن، مشتکی­  عنه بیان داشت که بنابر سند ملک مبایعه نامه را تنظیم نموده است که پس از مراجعه به سند ملک، متوجه دستکاری و مخدوش نمودن متراژ ملک در آن شدم. و هیچ یک از ایشان نه دفتردار و نه بایع گفتند صرفا به متراژ مندرج در متن مبایعه نامه و سند ملک متعهد هستند. لذا با عنایت به مشروح ماوقع با کیفیت فوق، و بنا بر مخدوش نمودن و دست بردن در سند ملک از سوی دفتردار، به استناد مواد 532 و 534 قانون مجازات اسلامی و نیز بند 26 ماده 8 قانون رسیدگی به تخلفات اداری، از آن مقام محترم ابتدائاً اعلام نظر کارشناس نسبت به مخدوش نمودن و دست بردن در سند ملک و نیز تعقیب و مجازات مشتکی­ عنه را به اتهام مخدوش نمودن اسناد اداری را استدعا دارم. 

ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر