|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
 |
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
|||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام احتراماً به استحضار عالی میرساند : مشتکی عنه آقا/خانم .... در تاریخ ..... با در اختیار گرفتن تلفن همراه اینجانب اقدام به انتقال تصاویر خصوصی بنده به تلفن همراه خویش نموده و منتج از این عمل، با تهدید بنده به پرداخت مبلغ .... اعلام کرد در صورت عدم پرداخت تصاویر من را در فضای مجازی منتشر می کند. اما بنده هیچگونه توجهی به تهدیدات مشتکی عنه ننموده و متعاقباً مشارالیه در تاریخ .... از طریق اینستاگرام اقدام به انتشار تصاویر خصوصی بنده کرد. لذا بنابر وجود پیامهای تهدیدآمیز و نیز به استناد مواد 16 و 17 قانون جرایم رایانه و نیز مادهی 669 قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی قضایی و تعقیب و مجازات مشتکی عنه را از آن مقام عالی را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.
اگر متن حاضر نیاز شما را به شکل کامل برآورده نکرد یا به نمونه اسناد بیشتری نیاز دارید لینک های زیر را امتحان کنید.
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) در خصوص کلاهبرداری پیامکی
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) انتشار عکس های خصوصی در اینترنت
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) از سایت های اینترنتی
در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.